保险业参与新型农村合作医疗

摘 要 ：商业保险公司专业化经营为新型农村合作医疗制度的推广提供了一种合理的依托,二者的结合可以集中并发挥政策性医疗保障和商业性保险运作两者的优势,比较合理的解决农村医疗保障问题.但是由于新型农村合作医疗起步不久,具体实施中必将面临诸多的问题和束缚,需要保险公司和政府相关机构继续深入研究,在实践中加以完善,为建立符合我国农村实际的、适度而高效的医疗保障体系和构建社会主义和谐社会而努力.

关 键 词 ：商业保险；农村医疗；合作医疗

中图分类号：F840.3文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2011.04.21 文章编号：1672-3309（2011）04-45-02

2003年1月,国家出台了《建立新型农村合作医疗制度意见》,新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）建设工作全面铺开.新农合与以往农村合作医疗不同,主要表现在：在资金筹集上,以政府财政支出为主；在统筹层次上,从以乡村为统筹单位改为以县为统筹单位；在制度模式上,突出了大病统筹；在管理方式上,实现了由分散管理向集中管理与管理监督并重的转变；在配套改革上,建立医疗救助制度,保障贫困农民也能参加新农合.提供采取先行试点、总结经验、逐步推广的方法.新农合从 2004年全国333个试点县,到2007年6月覆盖全国87.87%的2429个试点县,2009年9月底,参合人口到8.33亿人,参合率为94%.和地方财政共落实补助资金627亿元,4.9亿人次获得补偿,1560万人得到健康体检.

保监会按照《关于保险业参与新农合管理工作有关问题的通知》、《关于保险业深入贯彻医改意见 积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》等有关文件精神,鼓励保险业发挥专业优势,参与新农合经办管理工作.2009年,7家保险公司在全国14个省（市、自治区）,120个县、区（以委托管理方式参与107个县,以保险合同方式参与13个县）参与了新农合工作.新农合覆盖人数3467.6万人,新增委托管理资金32.1亿元,原保险保费收入0.28亿元,补偿人次1387.6万人次,赔偿与补偿金额24.4亿元.树立了“江阴模式”、“新乡模式”、“洛阳模式”等行业典型.

一、 保险业参与新农合取得的良好效果

保险业参与新农合,逐步确立了专业规范的经营模式,构建了便捷高效的怎么写作体系,通过专业化的怎么写作,赢得了广大农民及各级政府的信任和支持.几年来,保险业参与新农合取得了良好效果.

（一） 转变政府职能,降低行政成本

把新农合中的业务管理职能委托给专业保险公司,实现了监督管理与具体经办相分离,从而,政府从繁琐的事务性和技术性工作中得以解脱,集中精力制定政策和规划、指导与监督管理工作.

（二）降低了新农合经办管理成本,提升了新农合运行质量和效率

保险业参与新农合项目,直接利用保险公司已有的怎么写作网点和管理平台,减轻了政府增设机构及增加人力编制等管理成本,减少了政府开支.同时,利用现有的成熟完善的怎么写作网点及怎么写作平台,简化了理赔补偿流程,提高了时效,大大提升了新农合运行的质量和效率.如江阴市政府与当地某保险公司合作,政府不仅没有增加编制,保险公司还解决了政府分流人员25人,每年的管理成本仅为政府自办的1/4.

（三）提高了新农合方案的科学性,对利用新农合牟取利益的不当就医行为进行制约

保险业参与新农合项目,发挥其在风险管理及精算技术等方面的优势,协助政府设计方案,设立了合理的免赔额及赔付比例,真正保护广大农民的利益,把新农合的福利保障落到切实需要的农民身上.如“新乡模式”中,保险公司经办新农合5年来,基金使用率总体控制在85%,无透支现象.2008年,新乡农民住院率6%（之前是4%）,释放了参保群众的医疗需求.同时,保险公司利用自身丰富的理赔经验,对于想利用新农合牟取私利的不当就医行为,进行了科学的分析和探索,对此类就医报销行为予以限制,在一定程度上缓解了部分地区医药费用紧张的趋势.如“江阴模式”中,江阴市位居全国百强县（市）首位,但2008年该市住院费用平均每次仅为4363.88元,为所属的无锡市最低.次均住院费用年增速在4%以下,远远低于全国平均水平,有效地控制了医药费用的上涨.

（四）提升了保险公司的整体形象

商业保险公司通过向农民提供优质、高效的怎么写作,迅速地扩大了在农村的知名度,提升了自身形象.另外,通过这项活动,保险公司在农村也培育了潜在的客户群,积累了丰富的经验数据,为该项业务的稳定发展提供了数据支持.

二、 保险业参与新农合面临的困难和问题

（一） 地方政府认识不到位且政府资金不能及时定额到位

部分地方政府及主管部门对保险业参与新农合持保留意见,甚至否定意见.还有一些地方政府政策变动频繁,加剧了保险业参与新农合项目面临的政策风险.同时,政府承诺的管理经费经常不能及时到位,使得本就费用空间很小的新农合项目无法正常顺利推进.

(二)保险业面临着医疗改革中统筹层次提高和经办资源整合的压力

《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中肯定了保险业参与新农合项目所取得的成绩,但同时提出的“逐步提高筹资水平和统筹层次”以及“有效整合基本医疗保险经办资源,逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”,保险业参与新农合经办面临着统筹层次提高和经办资源整合的压力.如果不能适应这个变化趋势,不断提高经办怎么写作能力,保险业参与新农合等基本医疗保障局面可能发生变化,部分地区会出现萎缩.

（三） 参保率不足导致逆选择,加大了新型农村合作医疗的运作风险

新型农村合作医疗采用的是农民自愿投保,因此,不能确定具体的参保人员群体的数量、年龄、健康状况以及家庭的收入状况.事实上,年龄偏大、健康状况较差的人以及家庭收入较宽裕的人员愿意投保,而不购写保险的人就不能享受政府给予的财政补贴和合作医疗的怎么写作.另外,由于商业保险公司缺乏社会公信度,也不利于吸引农民参保.这对合作医疗基金而言,因缺乏经验数据,资金亏损的可能性较大,势必影响地方财政；对于农民而言,政府的财政支持更多地流向了富裕的农民,破坏了社会资源再分配的原则和社会医疗的公平性.

三、 保险业参与新农合工作的新思路

(一)政府切实承担起监管、协调的责任

政府作为新型农村合作医疗的主导者,在很多方面起着不可替代的作用.第一,加大宣传力度,让广大农民朋友从思想上认识到保险公司参与新型农村合作医疗的积极意义.只有这样,才能提高广大农民参与新型农村合作医疗的积极性和保险公司参与新型农村合作医疗的社会认同度.第二,加强对医疗机构的监管,控制医疗支出成本.第三,落实基金的筹集渠道,政府的强势主导是保证新型农村合作医疗工作顺利开展的关键.

(二)制定保险业参与新型农村合作医疗工作的政策规范

保险业参与新型农村合作医疗工作是新农村合作医疗制度建设中的一项创新,要借鉴发达国家经验,针对运作过程中的诸多风险和困难,由保监会、卫生部、财政部等相关部门沟通协调,出台保险业参与新型农村合作医疗的相关制度和规定,以规范保险公司参与新型农村合作医疗的经营行为,保证管理怎么写作的合理费用和列支渠道,降低保险公司政策性风险,为保险公司推进这项业务创造良好的政策环境.

（三）保险公司应积极利用现有资源开拓对接的补充保险

在条件允许的前提下,保险公司可利用现有的新农合客户群体和赔付数据,积极开展与新农合对接的补充保险,提高农民的医疗保障福利,满足客户多样化的健康保障需求.同时,保险公司可以开辟全新的亟待挖掘的业务领域,促进业务发展.

（四）全面提升保险公司新农合经办怎么写作能力

保险公司应利用政策契机,顺应新农合和基本医疗保障制度的发展变化趋势,提高经办能力,打造保险业经办管理新农合业务的综合竞争力；引导公司制定顺畅、高效的业务流程,提高审核赔付时效；积极参与对于不当就医行为的控制,确保基金安全；利用保险行业风险管控优势,合理制定、调整新农合方案,对于经济发达地区可设计保障水平及缴纳费用相对高的方案,对于经济欠发达地区尽量设计费用相对低廉的方案.另外,针对农民缴费能力和财政支持有限的具体情况,在实际操作中要做好宣传工作,尽可能的提高承保率,最大限度地分散风险,实行统一投保,降低逆选择风险.

（五）加强监督,防止保险业内恶性竞争,切实保护参合农民权益

严格保险业参与新农合经办管理市场准入标准和退出程序,杜绝零费用和低于成本价经办,对违规行为或恶性竞争行为依法采取监管措施,维护经办管理市场秩序,保障经办管理稳定、可持续发展,维护保险业的良好形象.

（责任编辑：吴之铭）