本站原创烧伤面积大于60%总体面积者治疗极其困难,救治成功率不高.本科治愈此类患者8例,现报告如下.
临床资科
一般资料：近1年8例患者均系火焰烧伤,均有中、重度吸入性损伤,其中男1例,女7例,平均年龄25．25±2．35岁,烧伤总面积平均为90．25%±3．45%.
抗休克治疗：患者入院后迅速建立2条可靠的静脉通道,在抗休克中补液公式按1%面积1．8ml/kg,晶胶比例1:1,水分3000ml左右.酌情给予碱性药物,开始时输液速度要快,病情稳定后匀速输入.尿量维持在1～2ml/(kg•,小时),适当给予多巴胺、西地兰等血管活性药和强心药,有休克者给予吸氧.不要在短时间内快速输入同种大量液体,以防发生肺水肿和心衰.
抗感染措施：患者入院后即选用高效敏感抗生素,如美平、复达新等.围手术期用量加倍,伤后1周左右停用,术后3～4天停用抗生素,以后根据创面和血细菌培养情况选用敏感抗生素.
创面处理：创面清创后四肢及躯干外涂1%～2%碘酒,面部涂0．5%碘伏,外加灯烤暴露治疗,保持室温25～30℃,伤后4天行大面积切削痂、自体微粒皮和大张异体植皮术,首次切痂时间平均为伤后67小时,切痂面积为（47．75%±2．25%）.以后视病情及自体皮源情况及早行第2次切痂手术.保证痂创面积不超过50%,以后待异体皮溶脱或残余焦痂溶解后补植自体皮.如自体皮源匮乏,切痂创面可暂时覆盖异体皮片,充分利用头部这个天然皮库.治疗过程中力争无肉芽创面裸露.同时根据术后创面溶痂及异体皮排斥情况行创面浸浴疗法,浸浴液选用1:1000次氯酸钠等.
并发症处理：2例患者中,病情最危重者在治疗中先后并发电解质紊乱、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心律失常,予以呼吸机辅助呼吸后缓解,进行性高钠血症者,限制钠盐输入、血钠仍高于160mmol/L,经血透及手术封闭创面后降至正常.
营养支持：经胃管注入牛奶、混合液、要素饮食及安素,静滴复合氨基酸,脂肪乳,口服金施尔康补充多种维生
素和微量元素.
讨 论
黎鳌教授于1994年第2次统计全军29个烧伤治疗专科共计58111烧伤患者,烧伤总面积＞70%者1749例,治愈1100例,治愈率62．89%；烧伤面积＞80%者治愈不足40例.本科1次成功治疗8例大面积烧伤患者,体会如下：①创面的处理：目前认为创面是烧伤后并发全身性反应和高代谢的重要来源,创面感染为诱发脓毒血症首要原因,创面越大,脓毒血症发生率越高[1].早期切痂是防止或减轻烧伤后全身炎症反应综合征（SIRS）、感染和烧伤后脏器损害的重要措施[2].在伤后早期行大面积切痂、微粒皮移植术,首次手术面积在40%以上,最大切痂面积超过50%,供皮区与切痂面积比超过了文献所述的最大比例为1∶20.早期深度创面积保留不超过50%,首次手术切痂面积大,1周内解决主要创面.在后续治疗过程中,本科始终把创面处理放在首位,植皮区敷料拆开后不管异体皮治成活好坏都暴露,力使异体皮呈干性或脱屑性排斥,避免过早溶脱,其余保痂创面也行暴露疗法.一旦有溶痂创面即用自体小皮片游离植皮,因自体皮供缺乏,在自体皮片间嵌植异体皮片覆盖,如果暂无自体皮可用,则先用异体皮覆盖创面,确保无创面裸露.待后期有自体皮可用时再逐渐补植自体皮.本科对2例患者的创面都是采用这种方法.②全身抗感染：早期应用广谱、高效抗生素,而且要敢于停药.在创面和血培养、痰培养等细菌学检测结果报告之前,选用泰能及美平抗感染,伤后1周左右,全身水肿回吸收完成之后,则及时停用抗生素,术后3～4天停用抗生素,在治疗过程中密切监测细菌学检测结果,根据情况选用敏感的抗生素.③积极防治内脏并发症,加强营养支持：自早期抗休克开始检测各脏器功能的变化,同时检测CVP和其他生命指征.早期加用保护和营养心肌、保护肝脏、预防应激性溃疡的药物,气管切开术治疗过程中做好气道护理,湿化气道,提倡早期即给予留置胃管行肠道营养,恢复胃肠功能.④在制定治疗方案时,一定是要强调个体化原则.这样才能有针对性地制定符合实际的方案有效地治疗病人,收到理想效果.我们的体会是重点放在治疗伤前各器官疾病、加强营养支持和促进皮肤的快速愈合上.因为只有各器官功能正常,营养状态良好,才能为烧伤疗提供时间、减少并发症,保证创面快速愈合.可以应用贝复济、金因肽等促进皮肤再生药物.