本站原创【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0205-011 病例简介
病例1：患者男,58岁,“双颞侧头痛2周,加重1天”入院.2周前无明显诱因出现双颞侧搏动样疼痛,间歇性发作,持续时间不定,自服非甾体抗炎药疼痛可缓解,入院前一天再发头痛,较前加重,服用“头痛粉”缓解不明显,发病来,无发热,无肢体活动障碍,无抽搐.既往：有高血压病史10年,血压控制可.查体：血压128/80mmHg,意识清楚,双侧颞动脉区轻压痛,四肢腱反射略减低,余神经系统未见异常.检查：头颅MRI、肿瘤标志物：未见异常.红细胞沉降率（血沉）：100mm/h,CRP32.8mmol/L, PLT405*10^9,风湿免疫指标：ANA、ENA、总ANCA正常.入院后按血管性头痛治疗3d,头痛无好转,经讨论符合美国风湿病学会颞动脉炎诊断标准（符合4条）,予泼尼松40mg每日,一周后逐渐减量,冲击治疗第3天头痛明显减轻,第5天头痛消失.激素治疗7d后复查血沉45mm/h,CRP18mmol/L,14天后复查血沉40.5mm/h,半年后复查血沉20mm/h,CRP7.6mmol/L,但患者诉体重增加服药2月至10mg维持剂量时,自行停药,随访半年内未再发头痛.
病例2：患者女性,69岁,因“头痛3月余,加重1周”入院,3月前无明显诱因出现双颞部、后枕部非搏动样胀痛,持续时间不等,最长可持续数天,休息后可略减轻,活动后加重,自诉服 “克感敏”无效,服“双氯芬酸缓释胶囊”头痛可缓解,近一周感头痛加重并出现咀嚼暂停,张口困难就诊.既往有冠心病、支气管扩张病史.查体：血压105/62mmHg,意识清楚,双侧颞动脉区轻压痛,见颞动脉突出明显并呈节段样改变,神经系统检查未见明显异常.检查：头颅MRI示双侧基底节区腔隙性脑梗塞,头颅MRA、颞动脉超声：未见明显异常；血沉123mm/h, CRP42.07mg/L,风湿免疫指标：ANA、ENA、总ANCA正常.经讨论符合美国风湿病学会颞动脉炎诊断标准（符合4条）,予泼尼松40mg/d口服治疗,第二日即感头痛明显缓解,第三天张口困难缓解,咀嚼暂停也基本缓解,7天后头痛基本完全缓解；入院后7天复查血沉71mm/h,CRP2.81mg/L；4周后再次复查：血沉33mm/h,CRP2.35mg/L,因未再发头痛及担心激素副作用,在激素减量后不愿继续维持治疗,随访8月患者未再发头痛.
病例3：患者女,49岁,因“反复双颞部疼痛半年,加重一周伴一过性黑2次”入院,半年前开始反复出现双颞部疼痛,为胀痛,持续时间不定,几乎每月均有发作.服“芬必得”或自行按摩双侧颞部头痛可缓解,曾诊断“血管性头痛”,但未进行详细诊治.1周前患者双侧颞部疼痛再发,并出现双眼一过性黑2次.查体：BP：130/70mmHg,神清,双颞侧部轻压痛,神经系统检查未见明显异常,既往无特殊病史.检查：动态心电图、心脏彩超、头颅MRI、MRA及颞动脉超声：未见明显异常；风湿免疫指标：ANA、ENA、总ANCA正常,血沉78mm/h,CRP18.3mg/L.入院后予双氯芬酸治疗,头痛能间断缓解,但反复发作,经讨论后考虑为颞动脉炎,予泼尼松40mg/天口服,第3日感头痛频率及程度均减轻,3周后未再诉头痛,减量至10mg后维持治疗3月,直至头痛未再复发3月缓慢停药,激素治疗7天血沉45mm/h,CRP10.8mg/ L：4周后血沉20mm/h,CRP6.7mg/L；随访1年头痛未再复发.
2.颞动脉炎研究进展
颞动脉炎是一种免疫调节的慢性血管炎症,好发于大于50岁的白种人.在许多国家,颞动脉炎是一种少见病且有一些不典型的临床表现.因此通常易延误诊断.在中国,颞动脉炎患者在症状出现至被怀疑或病理学确诊病例的平均时间为5.52月.而早期诊断、快速的治疗是预防严重缺血性并发症如：不可逆的失明的关键.因此,对医生而言增加对颞动脉炎的认识、尽早做出正确的诊断尤为重要.此文回顾了颞动脉炎的流行病学、病理学、发病机制及临床表现,综述了诊断、治疗的方法.望以此增加医生对该病的认识.
2.1 流行病学：颞动脉炎,也被称为巨细胞动脉炎是一种累及大、中动脉血管壁的肉芽肿性血管炎.好发于白种人,少见于黑人及亚洲人.遗传素质及环境因素可能对该病的发生起一定作用,而该病的发生有呈上升趋势.颞动脉炎最重要的两大特征：①好发于大于50岁的人群；②女性发病率>男性的2-6倍.
2.2 病理学与发病机制：颞动脉炎的病理学特征为中、大动脉的肉芽肿性炎症.肉芽肿由坏死组织、多核巨细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及成纤维母细胞构成.炎症主要累积内层及外层,也可能三层血管壁均累积.炎症通常累积主动脉弓发出的动脉特别是颞浅动脉、眼动脉、睫后动脉和椎动脉.实验的数据支持该病是起源于血管壁最外层及动脉外膜,被认为是定植于动脉外膜、中膜交界处的内源性树突细胞所引起的免疫反应.这些树突细胞有着特别的表面受体,这些受体中包括Toll样受体（TLRs）,这些受体与配体结合后能激活树突细胞；这些被激活的树突细胞则释放趋化因子,招募T淋巴细胞并激活T淋巴细胞[1].T淋巴细胞被激活后,CD4T细胞释放IFN-γ和其他的细胞因子,这些细胞因子作用于局部的巨噬细胞和多核巨细胞.内膜的巨噬细胞产生血小板源性生长因子,血管内皮生长因子、转换生长因子β1 （TGFβ1）使得内膜增殖.中间的巨噬细胞产生金属蛋白酶而摧毁血管基质包括内弹性层,外膜的巨噬细胞产生IL-6使炎症反应范围扩大.这个过程显著的特征就是血管局部的炎症破坏和内膜增生从而导致管腔狭窄甚至闭塞.
2.3 临床表现：颞动脉炎有广泛的临床表现.最常见的主诉是头痛,约90%的颞动脉炎患者有头痛发生,48%以头痛为首发症状.对于新出现头痛或者头痛特征改变的大于50岁的患者均要考虑颞动脉炎可能.疼痛可表现为持续性、间歇性或由间歇性转变为持续性,有时与紧张性头痛、偏头痛、丛集性头痛较难鉴别.虽然典型的颞动脉炎头痛为一侧或双侧颞部,但实际上头痛可以出现于任何部位.2969% 的患者可出现咀嚼暂停、吞咽困难等症状.大约50%的患者存在颞动脉的异常,主要表现为颞浅动脉压痛,不能触及颞动脉搏动以及颞动脉增粗、呈结节状.50%的患者可出现全身乏力、体重减轻、发热、盗汗等全身表现.颞动脉炎的并发症比疾病本身更为棘手.在众多的并发症中,神经眼科方面的症状最为常见,大约8-29%的患者因急性视神经缺血导致不可逆的失明,这也是颞动脉炎患者最严重的并发症.10-12%的患者出现一过性的黑,是颞动脉炎早期的表现.其他的并发症包括卒中、主动脉瘤、主动脉夹层,大血管的狭窄. 2.4 诊断
2.4.1 实验室结果：①血沉：血沉增高被认为是诊断颞动脉炎的重要指标.血沉>50mm/h,是美国风湿病学会诊断颞动脉炎的五项指标之一.但血沉升高是一个炎症的非特异性指标,在恶性肿瘤、感染、结缔组织病中血沉也可增高.而血沉<50也不能排外颞动脉炎.因为随着年龄的增高血沉有不同程度的增高,因此以年龄/2mm/h,作为血沉正常值的上限可能更加适合.
②c-反应蛋白（CRP）：CRP联合ESR用于诊断颞动脉炎已成为神经科医师的共识.颞动脉炎患者中CRP升高,有报道称CRP对颞动脉炎的敏感性为100%,在同一报道中CRP与ESR的联合有着97%的特异性[2].因此,CRP的阴性结果有利于鉴别其他原因所致的血沉增高.
③血小板计数：血小板增多也被认为是诊断颞动脉炎的一个重要指标[3].有报道称在可疑颞动脉炎患者中,血小板计数的增多比ESR更有预测价值,阳性结果（87 %vs 54%）,阴性结果（67%vs55%）.这说明怀疑颞动脉炎的患者,ESR升高及血小板增多对于区别颞动脉炎与其他疾病有着相对高的特异性.
④其他实验室检查：其他实验室检查也用于诊断颞动脉炎.非正常色素、正常色素贫血均可见于颞动脉炎患者,有时为颞动脉炎临床表现之一.肝功能异常特别是碱性磷酸酶升高可见于半数颞动脉炎患者.
2.4.2 多普勒超声：多普勒超声可显示出颞动脉的水肿,表现为紧靠动脉壁的低回声区.在最近的荟萃分析中,报道该表现对颞动脉炎的诊断有着69%的敏感性及82%的特异性[4].在一项研究中,当光环出现于双侧颞动脉则特异性达了100%.
2.4.3 正电子成像技术（PET）：在Blockmans等研究中,35例颞动脉炎患者中29例被发现在锁骨下动脉、主动脉、股动脉中18F-氟去氧葡萄糖（18F-DG）摄取显著增高而在治疗后可见吸收率下降[5].
2.4.4 磁共振成像（MRA）：MRA对于颞动脉炎的诊断仍处于探索阶段,颞动脉及枕动脉增粗对诊断该病有一定意义.
2.4.5 颞动脉组织活检：颞动脉组织活检是诊断颞动脉炎的金标准.那些有新近出现的难以描述的颈部或头部疼痛的患者,若实验室检查提示急性期炎症反应,应高度怀疑颞动脉炎且应行颞动脉活检.取材的动脉需>2cm且在症状多发的一侧.若一侧检查为阴性,但仍高度怀疑颞动脉炎,可予另一侧活检.弹性纤维及CD68抗体的免疫组化检测对诊断非常有用.
2.5 治疗
2.5.1 糖皮质激素：没有合并症的颞动脉炎,以泼尼松40-60mg为起始剂量,服用至临床症状缓解和实验室指标下降.有合并症的特别是有视力损害或一过性黑,予甲强龙500-1000mg冲击治疗,连用3日后改用泼尼松口服减量；对于已确定视力丧失的以60mg为起始剂量；激素减量统一的时间,应结合症状缓解程度、实验室检查结果来判定疾病是否仍处于活跃期,一般初始的剂量应坚持3-4周,过早减量激素有可能导致症状反弹.另外,小剂量维持治疗对于预防复发也是很有必要.
2.5.2 抗血小板治疗：研究发现在诊断为颞动脉炎之前就服用小剂量阿司匹林的患者发展至失明及脑血管意外的风险较没有服用阿司匹林片的低[6].这种效应至少持续3个月.但阿司匹林是否能长久的预防颞动脉炎的缺血性损伤还未可知.
2.5.3 细胞毒性药物：甲氨蝶呤,有研究发现能够使激素的用量减少,最近的研究表明低剂量甲氨蝶呤（7.5-15mg/周）能够降低复发风险及激素用量.但甲氨蝶呤在颞动脉炎的治疗作用尚不明确,而其他细胞毒性药物如咪唑硫嘌呤、环孢菌素也有报道用于治疗颞动脉炎,但作用有限.
3.经验总结
在临床实践中,特别是针对于门诊患者,存在大量的颞动脉炎患者漏诊,常诊断为“血管神经性头痛”或 “紧张性头痛”,反复服用非甾体抗炎药、中成药类止痛药而症状无好转或症状缓解不明显.因此对于那些年纪>50岁,新近出现头痛、颈部疼痛或原有头痛、颈部疼痛性质改变的患者,应高度怀疑颞动脉炎,建议将血沉、CRP作为此类患者的常规筛查（血沉与CRP的联合对诊断颞动脉炎特异性达97%）,并建议行颞动脉活检,有条件的可以进一步行头颅MRI等影像学检查.我们的三例患者中,血沉及CRP都不同程度的显著升高,治疗后都有明显下降.由于颞动脉活检为有创操作,三例患者均不愿意行活检.泼尼松的使用也困扰着临床医师,用不用,初始剂量如何,需不需要维持,我们的建议是对那些没有明显激素禁忌症的患者使用泼尼松片,起始剂量40-60mg是相对安全的,鉴于颞动脉炎的活动期至少为1年,某些病例达到3-4年,激素减量后应以10mg作为维持剂量治疗至少1年,同时警惕服用激素带来的副作用.我们三例患者除了1例出现体重增加的副作用外,其他患者均未提供其他不适的主诉,但2例患者均以恐惧激素副作用为由未坚持服药至1年（最长的仅为6月）,仅有1例患者服药至1年.临床上应对颞动脉炎引起重视,早期发现,早期治疗,否则可能导致患者出现视野丧失甚至失明等严重并发症.
a FB, Matsaga MI, Schmidt WA, et al.Metaanalysis：test performanceof ultrasonography for giant-cell arteritis.Ann Intern Med.2005,142：359369.[5] Blockmans D, Ceuninck L, Vanderschueren S, et al.Repetitive 18F-X uorodeoxyglucosepositron emission tomography in giant cell arteritis： a prospective study of 35 patients. Arthritis Rheum.2006,55：131137.
[6] Nesher G, Berkun Y, Mates M.Low-dose aspirin and prevention of cranial ischem icplications in giant cell arteritis. Arthritis Rheum.2004,50：13321337.