本站原创【关 键 词 】溴敌隆；中毒；凝血指标
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.265文章编号：1004-7484（2013）-07-3728-01
溴敌隆属高毒类抗凝血杀鼠剂,由于在农业、餐饮业及其他行业广泛用于防鼠灭鼠,使得广大民众有机会接触到溴敌隆,因而溴敌隆中毒发生率明显增加.基于溴敌隆的自身特点,临床救治中有些事项需加以注意.现就我院收治的一例口服大剂量溴敌隆患者救治情况报道如下,并结合相关文献进行分析.
1临床资料
患者,女性,76岁,于2012年10月30日口服溴敌隆1200g6h来我院.患者恶心,呕吐（非喷射性,呕吐物为胃内容物）,查体：T36.5℃,P90次/分,R20次/分,BP140/90mmHg,营养中等,心肺听诊未见异常,腹平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张.毒物检测：血中检出溴敌隆成分；凝血指标：血浆凝血酶原时间（PT）33s,国际标准化比值（INR）1.08,凝血酶原活动度（PA）60%,活化部分凝血酶时间（APTT）24.2s,纤维蛋白原（FIB）4.27g/L；血常规正常；血生化：肝、肾功能正常.初步诊断：急性重度溴敌隆中毒.给予维生素K120mg肌内注射日二次及对症治疗,d8肝、肾功能正常,PT83.7s、PA7%、INR2.62、APTT20.6s,维生素K1调整为50mg稀释后静点q6h,连用3天后凝血指标：PT11.5s,PA84%、INR1.72、APTT33.4s,FIB2.07g/L,患者无何不适,要求出院,在讲清预后有可能会出现肝功能损害,出血危险等,患者仍签字出院.d13,因鼻衄、尿血再次入院.神清,语利,周身皮肤、黏膜未见出血点,心肺检查未见异常.PT>120s,PA12%,INR5.26,APTT50.6s.尿常规：BLD+3,镜检,白细胞少许,红细胞满视野.再次给予维生素K150mg稀释后静点q6h,3天后凝血指标：PT12.1s,PA77%,INR1.38,APTT22.7s,FIB4.63g/L.维生素K1调整为肌注20mg,日二次,连用10天后凝血指标示：PT31.1s,PA21%,INR2.49,APTT33.6s,FIB 5.53g/L.给予新鲜血浆500mL,以补充凝血因子,连续3天.d29复查凝血指标：PT12.4秒,PA74%,INR1.15,APTT26.9秒,FIB4.83g/L；肝肾功能正常,痊愈出院.
2讨论
溴敌隆属第二代抗凝血杀鼠剂,其毒力比第一代强200倍,半衰期长约24天,抗凝血作用持续2年以上[1].中毒机制为溴敌隆结构中所含4-羟基香豆素,在肝内与维生素K1竞争,抑制凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生物合成,导致凝血障碍；同时溴敌隆代谢产物亚苄基丙酮还可以损害毛细血管壁,使血管通透性增强,血液易渗出[2],最终导致中毒后发生严重的内脏和皮下出血,甚至死亡.
由于溴敌隆半衰期长,中毒后潜伏期也长,中毒症状往往要在服毒12-24h后出现,本例患者口服超大剂量（1200g）溴敌隆数天后方出现中毒症状及凝血异常,因此在确诊患者服毒后不要因为患者没有症状或轻微、凝血指标异常“不明显”而轻视.溴敌隆中毒导致的凝血障碍往往是凝血酶原时间延长比凝血时间延长出现早,本病例也证实这一点,因此,我们应以血浆凝血酶原时间延长作为早期的诊断指标,通过早期密切监测凝血酶原时间尽早明确诊断.
溴敌隆中毒治疗,维生素K1是特异性的,根据中毒的程度以及凝血指标监测结果,选择合适的剂量,一般一日用量不超过300mg（5mg/kgm）.值得注意的是,由于溴敌隆半衰期长,体内消除时间长,抗凝作用持续持久,因而维生素K1给药时间应该足够长,有学者主张总疗程用至溴敌隆在体内半衰期的两倍以上,即48天以上.对于服用量较大患者,应用时间还应进一步延长[3].本例患者一度经治疗后症状缓解,凝血指标恢复正常,执意出院,盲目停药,结果致使出现血尿、鼻衄,病情反复,后经再次大剂量使用维生素K1,病情方再次得以控制,这一教训是应该引以为戒的.
溴敌隆中毒除使用维生素K1治疗外,还同时需注意综合治疗措施如吸氧、应用维生素C及营养支持等,出血严重者也可给输鲜血或冷冻新鲜血浆；必要时给用凝血因子.尤其营养支持是不容忽视的[4].由于中毒患者既存在生理应激又存在心理应激,同时常伴多脏器功能损害,甚至衰竭,再加上溴敌隆中毒持续时间长,因此营养支持愈显重要,通过营养支持可减少净蛋白分解及增加合成,改善潜在和已存在的营养不良状态,调节免疫功能,增强抗病能力,防止并发症的发生.
通过对本例患者的分析,提示急性重度溴敌隆中毒的病例在治疗上应注意：①积极合理使用维生素K1治疗.②适当延长其治疗时间至凝血酶原时间恢复正常后.③补充新鲜血浆.④尽早行血液净化清除毒物.⑤重视营养支持等综合治疗措施.