2型糖尿病合并甲状腺功能减退低血糖两例报道文献回顾

【摘 要 】 目的：研究两例2型糖尿病合并甲状腺功能减退低血糖病例特点及经验教训.方法：通过对两例病例2型糖尿病合并甲状腺功能减退低血糖病例的临床症状及治疗方法进行回顾研究,并对相关文献进行分析.结果：两例均为老年糖尿病肾病、病程长、甲状腺功能减退症状不典型,被漏诊,出现低血糖.结论：对于老年2型糖尿病患者应及时查甲状腺功能.

【关 键 词 】 2型糖尿病； 甲状腺功能减退； 低血糖

中图分类号 R587.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）24-0161-02

低血糖是2型糖尿病老年患者治疗过程中应当高度重视的问题,也是糖尿病控制达标的重要障碍.低血糖的危害并不亚于高血糖,尤其是老年人,低血糖的危害更甚于高血糖.一次严重低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围带来的益处,甚至可能成为致命因素[1].糖尿病患者中甲状腺功能异常的发生率明显增加,是非糖尿病者的2～3倍,其中多为糖尿病合并甲状腺功能减退[2].张宏等[3]报道120例住院2型糖尿病患者甲状腺功能异常占40%,其中甲亢16%,甲状腺功能减退23%.陈丽玉等[4]调查发现2型糖尿病患者合并甲状腺疾病的患病率明显高于健康体检人群,且多为甲状腺功能减退.2型糖尿病合并甲状腺功能减退使病情更为复杂,对低血糖也更为敏感,本院收治两例,现报告如下.

1.病例介绍

1.1 病例1

患者,女,90岁,以“口渴,多饮、多尿26年,反复心悸,多汗10余天,加重伴手抖1 h”就诊.患者于16年前确诊为2型糖尿病,口服瑞格列奈（诺和龙）0.5 mg,每天3次,血糖控制在空腹6～7 mmol/L,餐后2 h 9～10 mmol/L,10余天前反复出现心悸、多汗,进食后缓解,1 h前上述症状加重伴手抖,来诊.查指尖血糖2.5 mmol/L,门诊以2型糖尿病并低血糖收入院.患者病来睡眠可,小便正常,大便干结,一周一次左右.

体格检查：T 36.2 ℃,P 67次/min,R 21次/min,BP 146/70 mm Hg,

神志清,精神可,查体合作,全身皮肤干燥粗糙,弹性差,皮温低,唇甲无发绀,头颅五官无畸形,咽无充血,颈软,甲状腺未扪及肿大,双侧呼吸运动对称,两肺呼吸音清,HR 67次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,肝脾肋下未触及,双肾区无压痛及叩击痛,双下肢无浮肿,生理反射存在,病理反射未引出.

实验室检查：血常规：HGB 9.1 g/L,WBC 6.1×109/L,N 65%.尿常规：尿糖（-）,尿蛋白 ,尿酮（-）,尿微量白蛋白197 mg/L,血糖5.1 mmol/L,总胆固醇5.9 mmol/L,甘油三酯2.1 mmol/L,低密度脂蛋白3.76 mmol/L,高密度脂蛋白0.81 mmol/L.糖化血红蛋白：HbA1c 6.2%.肾功能：BUN 3.91 mmol/L,CREA 57 μmol/L,肝功正常.心电图：窦性心动过缓56次/min,颈部血管彩超：左侧颈总动脉、右侧颈内动脉及右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成.

入院诊断：2型糖尿病肾病并低血糖.治疗经过：入院后停用诺和龙,患者仍有低血糖发作,观察患者懒言少语,查甲状腺功能,TSH 23 μIU/ml（正常值：0.49～5.66 μIU/ml）,FT3 2.11 pg/ml（正常值2.5～3.9 pg/ml）,FT4 0.21 ng/dl,（正常值0.87～1.56 ng/dl）,诊断2型糖尿病肾病并低血糖,甲状腺功能减退症.给予左甲状腺素钠片（优甲乐）25 μg/d,4 d后检测血糖早餐前7.8 mmol/L,午餐前9.2 mmol/L,晚餐前9.8 mmol/L,睡前8.3 mmol/L,给予口服诺和龙0.5 mg,每天3次,服药4 d后查血糖早餐前6.7 mmol/L,午餐前7.1 mmol/L,晚餐前7.1 mmol/L,睡前6.5 mmol/L,患者未再出现低血糖症状,出院.出院后优甲乐用量50 μg/d,3个月后复查甲状腺功能TSH 11.1 μIU/ml,FT3 2.71 pg/ml,FT4 0.91 ng/dl.空腹血糖：6.7 mmol/L,血常规：HGB 10.1 g/L,WBC 6.7×109/L,N63%,尿微量白蛋白132 mg/L.出院后,未出现低血糖症状,也未出现心悸、胸闷症状.乏力、便秘症状缓解.

1.2 病例2

患者,男,76岁,以“口渴,多饮、多尿16年,浮肿两年,乏力头晕半月”为主诉就诊,患者于16年前确诊为2型糖尿病,口服二甲双胍500 mg,每天3次,格列齐特80 mg,每天3次,血糖控制欠佳,两年前出现浮肿,经查后诊为糖尿病肾病,改为诺和锐30特充,早16 U晚18 U,血糖控制在空腹7～8 mmol/L,餐后2 h 9～10 mmol/L,门诊以糖尿病肾病收入.病来睡眠欠佳,小便正常,便秘需使用开塞露.

体格检查：T 36.3 ℃,P 59次/min,R 21次/min,BP 140/70 mm Hg,

神志清,精神差,贫血貌,查体合作,全身皮肤干燥粗糙,颜面及眼睑水肿,唇甲无发绀,头颅五官无畸形,结膜苍白,咽无充血,颈软,甲状腺未扪及肿大,双侧呼吸运动对称,两肺呼吸音清,HR 59次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,肝脾肋下未触及,双肾区无压痛及叩击痛,双下肢非凹陷性水肿,四肢肌力肌张力正常,双侧膝腱反射迟钝,病理反射未引出.

实验室检查：血常规HGB 7.9 g/L,WBC 5.1×109,N 66%.尿常规,尿糖（-）,尿蛋白（+）,尿酮（-）,尿微量白蛋白312 mg/L血糖5.2 mmol/L,总胆固醇6.34 mmol/L,甘油三酯2.7 mmol/L,低密度脂蛋白4.12 mmol/L,高密度脂蛋白0.86 mmol/L,HbA1c 6.2%.肝功能：谷丙转氨酶,谷草转氨酶均正常.肾功能：BUN 5.93 mmol/L,CREA 77 μmol/L,心电图：窦性心动过缓51次/min.颈部血管彩超：左侧颈总动脉、颈内动脉、左侧锁骨下动脉、右侧颈内动脉及右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成.头颅CT：双侧额顶叶脑白质脱髓鞘,老年脑萎缩. 入院诊断：（1）2型糖尿病肾病；（2）贫血；（3）脑白质脱髓鞘、脑萎缩.治疗经过：入院后查24 h动态血糖监测多次血糖在

2.8 mmol/L以下,除凌晨3∶00段血糖2.7 mmol/L患者无明显症状外,低血糖时段患者均有头晕,无心悸、出汗症状.检查甲状腺功能：TSH 21.1 μIU/ml,FT3 1.81 pg/ml,FT4 0.36 ng/dl.减少胰岛素用量,诺和锐30特充：早14 U晚16 U,给予优甲乐25 μg/d,

患者未再出现头晕症状,浮肿症状逐渐减轻,出院.出院后优甲乐用量50μg/d,3个月后复查甲状腺功能TSH 9.1 μIU/ml,

FT3 2.67 pg/ml,FT4 0.99 ng/dl.血常规：HGB 9.1 g/L,WBC 6.2×109/L,N 60%.尿微量白蛋白191 mg/L.出院后,未出现头晕症状,也未出现心悸、心绞痛症状.浮肿症状消失,便秘症状缓解.

2.讨论

病例特点：两例均为老年患者,糖尿病病程长,并发肾病,血糖在一段较长时期控制尚可,在饮食未改变,运动量未明显改变体重未明显改变的情况下反复出现低血糖,检查甲状腺功能,发现患有甲状腺功能减退.均经补充左甲状腺素后,未再出现低血糖症状.

甲状腺功能减退漏诊原因：甲状腺功能减退起病隐匿,特别是症状不典型时,常被误诊漏诊；老年人甲状腺功能减退的临床症状较少,更不典型,症状易于衰老本身伴随症状混淆,不易引起重视,在上述两例患者虽有乏力、便秘,贫血等症状,由于患者糖尿病病程较长,被误认为衰老或糖尿病引起,症状被忽视,以致漏诊.尤其第2例患者,有皮肤干燥、浮肿的体征,误以为糖尿病肾病所致,仍然造成漏诊.有学者认为,对2型糖尿病患者常规进行甲状腺功能监测,可更早发现甲状腺功能减退患者[5].美国甲状腺协会建议对2型糖尿病患者进行常规甲状腺功能筛查[6].本人认为对于病程长、有并发症的老年2型糖尿病患者,进行常规甲状腺功能筛查,是防止甲状腺功能减退漏诊的一个好方法.

发生低血糖原因：糖尿病合并甲状腺激素减少后,由于甲状腺激素的缺乏,一方面使组织代谢所必需的酶产生不足或使其活性下降,导致糖代谢缓慢,使机体对糖的吸收再生减少,再者可致机体对胰岛素的降解速率下降,对胰岛素的敏感性增强,因此糖尿病患者易发生低血糖.

研究结果显示,甲状腺功能减退与糖尿病病程有关联,推测甲状腺功能的损害可能晚于糖尿病的发生,长期血糖变化可以破坏甲状腺的结构和功能[7].糖尿病更易合并甲状腺功能异常,有报道认为,甲状腺功能异常可能是糖尿病发病过程中的一种致病因素[8].糖尿病一旦合并甲状腺功能异常,会影响糖、脂肪、蛋白质代谢,使临床表现不典型,进而促进糖尿病及其并发症进展.

经验与教训.有学者认为,2型糖尿病与甲状腺功能减退独立相关[9-10].杨治芳等研究报道老年2型糖尿病合并甲状腺功能减退的比例为32%[11].在老年2型糖尿病的治疗中,应警惕甲状腺功能减退等合并症.本文两例老年患者病程长,并发肾病,易造成药物蓄积,合并甲状腺功能减退后,更易出现低血糖.特别是第2例,出现低血糖时,仅有头晕或无症状,在动态血糖监测下才检测到,更具有危险性.李俐等[12]认为,老年糖尿病肾病合并甲状腺功能减退,应警惕可能对低血糖敏感,即使血糖降低不是很严重,即未达到2.9 mmol/L也可能因甲状腺激素轻重度不足而导致低血糖的发生,老年糖尿病肾病合并甲状腺功能减退时,血糖应控制在10 mmol/L左右,否则血糖在≤5 mmol/L而1 h未积极处理时就会造成严重后果.

综上所述,对老年2型糖尿病患者,应及时检测甲状腺功能,避免漏诊.对于老年2型糖尿病合并甲状腺功能减退的患者,及时调整降糖药物的剂量,同时替代疗法治疗甲状腺功能减退,并注意从小剂量开始,密切观察患者血糖、甲状腺功能的变化,避免出现低血糖,也要避免因甲状腺激素量过大,出现心悸心绞痛症状.使患者得到有效、安全的治疗.

[11]杨治芳,汤佳珍,李小卫,等.老年2型糖尿病与甲状腺功能减退的相关性[J].中国老年学杂志,2012,15（19）：56-57.

[12]李俐,卜一夫.糖尿病合并甲状腺功能减退低血糖昏迷1例[J].贵州医学院学报,2009,34（1）：119-120.

（收稿日期：2014-04-25） （编辑：黄新珍）