本站原创传统的观念一直认为短暂性脑缺血发作(TIA)易导致完全性脑梗死,是缺血性脑卒中的先兆.但在临床诊疗工作中,发现2例脑出血患者以TIA为首发症状,如果不注意鉴别,可能导致误诊,现报告如下.
病历资料
例1：患者,男,54岁,因右侧肢体活动不灵2小时入院.晨起活动时发觉右侧肢体活动不灵,上肢持物不稳,下肢负重行走拖曳,无头痛、呕吐及意识障碍.当时未治疗,致就诊时右侧肢体活动已恢复正常.既往高血压病史10年,未规律服药.查体：神清,语利,颅神经检查未见明显异常,四肢肌力5级,双侧巴氏征阴性.临床诊断考虑为短暂性脑缺血发作,而颅脑CT检查显示左侧基底节区出血,出血量约4ml,治疗10天后痊愈出院.
例2：患者,女,65岁,因发作性左侧肢体活动不灵1小时入院.夜间情绪激动后出现左侧肢体活动不灵,但尚能行走,无头痛、恶心、呕吐及意识障碍.平素体健.到医院就诊时症状已完全缓解,因是熟人,未行颅脑CT检查,考虑短暂性脑缺血发作诊断,回诊所给予活血化瘀药物治疗,次日来医院复诊,查体未见明显异常,行颅脑CT检查示右侧基底节区出血,出血量约7ml,遂收入院,治疗2周痊愈出院.
讨 论
脑出血患者的临床表现取决于出血部位有无运动中枢及传导系统的损害,而CT资料表明,脑叶出血多在大脑相对“静区”,如病灶未累及皮质脊髓束,则临床可不出现偏瘫；就不同脑叶出血情况相比,无偏瘫者以额、顶、颞叶出血居多；小脑出血表现为头晕,若出血少不影响脑干锥体束时亦无偏瘫；基底节出血未累及内囊者也可以无偏瘫.查阅近20年文献资料,以短暂性脑缺血发作为首发症状的脑出血患者,出血部位多位于脑叶、基底节、丘脑等部位,出血量小由于占位效应不明显,高颅压症状相对较轻,大多无意识障碍.文献报道反复短暂性脑缺血发作后可发生脑出血［1,2］,短暂性脑缺血发作患者常伴有高血压、动脉硬化,在此基础上小动脉痉挛,血管壁缺氧,导致小动脉玻璃样变性,进一步形成为动脉瘤,脑出血.但上述两例不能完全用上述机制解释,从病程上看有其特殊性,整个发病过程仅表现为短暂性脑缺血发作,发作后入院、进行颅脑CT检查过程中病情无加重,无头痛、头晕及其他神经系统症状,说明脑出血不在此过程中发生.
有关以短暂性脑缺血发作为首发症状的脑出血其发病机制国内报道不多,经查阅文献认为可能与以下几个方面有关：①出血部位位于非重要功能区,且出血量少,因局部循环障碍、水肿,压迫局部血管导致血管痉挛出现短暂性神经缺失症状,与短暂性脑缺血发作相似.②短暂性脑缺血发作反复发作而导致局部出血.因短暂性脑缺血发作患者常伴有高血压和动脉硬化.由于小动脉反复痉挛,在引起局部脑缺血的同时,也使血管壁缺血.