本站原创【摘 要 】 目的 探讨儿童危重型甲流合并气胸的临床特征及防治手段.方法 结合文献复习分析1例甲型H1N1流感患者合并气胸的临床表现及治疗结局.结果 患儿起初表现为重症肺炎,经实验室及胸片检查确诊甲流及合并气胸,经过积极对症治疗、应用奥司他韦、呼吸机辅助通气、胸腔闭式引流后临床症状逐渐好转,住院11天后痊愈出院.结论 早发现、早诊断、早期综合治疗,是降低甲型H1N1流感危重症病死率的关键.
【关 键 词 】 危重型甲流；儿童；气胸；
2009年4月,墨西哥报道了首例甲型H1N1流感病例,随后波及到全世界范围.甲型HlNl流感病毒是一种新型流感病毒,年龄<5岁的儿童感染本病后容易发展为重症病例,年龄<2岁者更易发生严重并发症.部分患者病情发展迅速,可继发肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液、败血症、休克及多器官损伤,病死率高[1].广东省惠州第一人民医院于2012年5月收治了1例危重症H1N1流感患儿,经过综合治疗临床治愈出院,现将其报告如下.
1.资料与方法
患儿,男,2岁4个月,因“咳嗽4天,加重伴气促、喘息、高热3天.”入院.患儿于4天前接触其“感冒”的母亲及兄长后出现阵发性单声咳,伴发热,T 37.5℃,当地诊所予头孢类等药物治疗,仍反复发热.3天前咳嗽加重,呈阵发性连声咳,咳白色粘痰.当天下午出现气喘,呼吸困难,伴口唇发绀,哭闹不安,体温明显升高,最高体温39.5℃,至当地医院就诊,诊断“重症肺炎；呼吸衰竭；心力衰竭”予抗感染、镇静、平喘、利尿等治疗,病情无改善,视病重转来我院.（患儿近1年多来易患“感冒”,因“支气管炎”在当地医院住院2次,每次均可闻及“喘鸣音或哮鸣音”,用药后均可好转.婴儿期曾有“严重面部湿疹”.）患儿起病前后其兄长及母亲均有“发热、乏力”等病史.入院时体检：T 37.5℃,R 40次/分,HR 180次/分,体重12Kg,血压因极度烦躁不安无法测出.神志不清,烦躁不安,低流量吸氧下面色发绀,鼻翼扇动,经皮血氧饱和度76%.眼睑稍浮肿.颈软,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在.咽部充血,三凹征阳性.双肺呼吸音低,对称,可闻及音调较低的喘鸣音,伴呼气延长.心率180次/min,律齐,心音低钝,未闻及杂音.腹稍胀,肝脾肋下未及,肠鸣音正常.手足及肛周未见疱疹,指端暖.入院初步诊断：1.重症肺炎；2.哮喘持续状态?入院后给予头罩吸氧、氧气驱动雾化（布地奈德、复方异丙托溴铵）、强的松龙抗炎、镇静、退热、保持呼吸道通畅等治疗.急查流感A+B抗原检测提示：甲型流感病毒抗原弱阳性（+）,乙型流感病毒抗原阴性（）,血气分析：酸碱度7.344,氧分压72.7 mm Hg,二氧化碳分压53.5 mm Hg,标准碳酸氢根27.2 mmol/L,剩余碱3.3 mmol/L.急查床边胸片：1.左侧气胸,肺组织压缩约35%；2.考虑双肺感染；3.右侧颈根部少量皮下气肿.结合病史,诊断：1.危重型甲型流行性感冒并左侧气胸；2.重症肺炎；3.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒.立即给予左侧胸腔闭式引流、留置胃管鼻饲奥司他韦、静脉注射丙种球蛋白等治疗,患儿呼吸仍急促,反复血氧下降双肺呼吸音稍低,可闻及大量喘鸣音及少量湿性啰音,左上肺背部听诊呼吸音减低.患儿呼吸困难明显,多次复查血气分析均提示氧分压低,二氧化碳分压升高,予性机械通气治疗.呼吸机模式BIPAP,采取保护性通气策略,低潮气量6～8 ml/kg,高呼吸频率35次/min,呼气末正压4 cmH2O,初始吸氧浓度60%.期间保持呼吸道通畅,予咪唑安定、枸橼酸镇静、松弛呼吸肌,避免人机对抗,逐渐调低吸氧浓度和PEEP,改为SIMV模式后予拔除气管导管,撤离呼吸机,上机时间72h.
3.讨论
甲型H1N1流感是一种由变异后的新型甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道传染病[2],可通过飞沫、气溶胶、直接接触或间接接触传播,人群普遍易感,主要表现为流感样症状,多数患者病情较轻,但少数病例病情严重,进展迅速,病死率高.因此,早期识别危重症病例并及时治疗是降低病死率的关键.
3.1 诊断方面.
3.1.1 尽早识别并诊断：我国“流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）”提出儿童、老年人、妊娠妇女及免疫功能缺陷人群较易发展为重症病例.本例患儿年龄为2岁4个月（年龄<5岁）,以咳嗽、咳痰,气促、喘息及高热为主要表现入院,平素有“喘息”病史,入院呼吸40次/min,呼吸频率明显加快,低流量吸氧下面色发绀,呼吸困难明显,极度烦躁,已出现意识改变,无明确左心衰的体征,根据临床表现诊断为重症肺炎,根据患儿母亲及兄长有“发热、乏力”病史,结合流行季节,考虑危重症甲流可能大,立即给予完善甲流流感A+B抗原检测,在最短时间内得到确诊.因此,早期识别重症、危重症病例,积极救治,可降低病死率.
3.1.2 肺部的改变 2009年我国多中心临床研究表明[3]：72.3%住院甲流患儿出现肺炎,其中30例（5.1%）合并气胸、纵膈气肿或皮下气肿（排除气管插管机械通气过程中发生者）.在死亡的19例患儿中,10例死于严重肺炎、ARDS和呼吸衰竭.本例患儿入院时肺部喘鸣音极为明显,掩盖了左侧呼吸音减弱的表现,急查床边胸片见左侧肺组织压缩约35%,双肺可见多发散在的斑片状模糊影,提示左侧气胸及双肺感染,提示危重症甲流患儿在出现呼吸困难时,除考虑合并重症肺炎、ARDS外,需尽快完善胸片等检查排除肺气漏.
3.2 治疗方面.
3.2.1 奥司他韦使用 目前认为奥司他韦给药时间最好在发病36 h或48 h内尽早开始抗流感病物治疗[4].本例患儿入院时已发病超过72h,我们仍给予了奥司他韦治疗,5 d后体温逐渐降至正常,复查抗原转阴性,进一步验证危重症患儿中即使发病时间超过48h也应给予奥司他韦抗病毒治疗.
3.2.2 抗生素的使用 国内外研究表明,约26.3～30%甲流患儿合并有细菌感染明[5,6],重症患儿以肺炎链球菌及卡他莫拉菌为主,危重症患儿以金葡萄球菌及肺炎链球菌为主.本例患儿入院时及行痰培养检查,除及时按疗程使用了奥司他韦外,针对重症肺炎,经验性使用哌拉西林舒巴坦治疗,根据痰培养提示肺炎链球菌生长选择敏感抗生素,有效地控制肺部感染. 3.2.3 呼吸机使用 患儿入院时已出现低氧血症,所以我们在予以高浓度吸氧、解痉、平喘等治疗的同时,予急查床边胸片,结合检查结果迅速给予胸腔闭式引流、气管插管并进行有创机械通气,很快纠正了低氧血症,不仅治疗了原发病,缩短缺氧时间,也有利于保护肝、肾等全身重要器官功能,防止病情向MODS进展.重症肺炎及ARDS是危重甲型H1N1流感患者主要表现形式.早期无创或有创呼吸支持,可避免缺氧导致二次打击引起多器官功能障碍,是提高危重病例抢救成功率的关键[7].
把握时机,尽早撤机：患儿上机72h后在各参数均为低水平的条件下,拔除气管插管,撤离呼吸机,减少呼吸机相关肺炎的发生,同时避免上机过程中应用镇静剂影响对患儿病情的观察.
3.2.4 其他 治疗过程中给予人静脉免疫丙种球蛋白增强机体免疫力,综合营养支持为成功救治奠定了基础.
3.3 综合治疗
3.3.1 医护人员：本例患儿在救治过程中涉及检验科、影像科、心胸外科等科室,在多方共同配合下完成救治.同时,本科医护人员之间的密切合作也非常重要,抢救期间患者可能出现能量供给不足、呼吸机相关性肺炎等继发感染等问题,护士的细心护理与医师的精心医治帮助患儿度过难关.
3.3.2 诊疗中按照甲类传染病管理,严格分区、隔离,对医护人员采取二级防护,避免了二次感染.
4.结论
重症病例的高危人群主要为老年人、儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者,少数重症病例可因呼吸系统或多脏器功能衰竭而死亡.疫苗接种史防控流感的主要方法.早期使用抗流感病物可缓解流感症状,缩短病程,降低并发症的发生率,缩短排毒时间,并且可能降低病死率.在甲型HlN1流感流行季节,如出现呼吸道症状,并出现有呼吸急促、呼吸增快或喘息等症状,要及时行流感病毒检测及X线胸片检查,早期使用奥司他韦抗病毒、呼吸支持等综合治疗是降低危重患儿病死率的关键.
参 考 文 献
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[2] 石敏,何万军,周亮,等.湘西地区甲型H1N1流感危重患儿4例临床特点分析.中国实用医药,2010,5（23）：1617
[3] 甲型H1N1流感临床病例调查协作组.2009甲型H1N1流感住院患儿多中心临床研究.中华儿科杂志,2010,48（10）：733738
[4] Pandemic Influenza Experts Advisory Committee （Japan）.Guideline for Antiviral Drugs [EB/OL]. [200703 26]. http ：//. mhlw. go.jp /bunya/kenkou/kekkaku kansenshou04/pdf/09e10. pdf.
[5] 柏振江,谢敏慧,李莺,等.儿童甲型H1N1流感重症与危重症临床比较.临床儿科杂志,2011,29（6）：522527
[6] Centers for Disease Control and Prevention（CDC）.Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A（H1N1）·United States.MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2009,58（38）：10711074.
[7] PerezPadilla R,de la RosaZamboni D,de Leon SP,et al.Pneumonia and respiratory failure from swineorigin Influenza A（H1N1）in Mexico.N Engl J Mexl,2009,361（17）：680689.