本站原创【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0093-01
一、病例摘 要
患者44岁,因“不规则出血5月,加重1月余”于2012年3月28日收住入院.患者5月前无明显诱因下出现不规则出血,量不多,偶发,可自行停止,1月余前出血情况加重,于月经周期中持续存在,伴同房后出血,无其他不适.当地医院查B超提示：子宫肌瘤（宫后壁上段近宫底部探及1.9*1.6cm低回声团,宫颈低回声团2.7*2.0*2.3cm）,查TCT及HPV均未见明显异常.为手术治疗来我院.既往无特殊病史.入院后妇检：外阴已婚已产式,畅,少量暗红色血迹,宫颈光,自宫颈外口即可见宫颈管内有赘生物突向宫颈管,蒂宽,子宫常大,无压痛,活动可,双附件区未及明显异常.入院后查B超提示：子宫肌层内多枚低回声团,最大者位于宫颈,大小为2.1*1.8cm,向宫腔内突起.查肿标正常.入院后与患者及家属沟通后考虑其保留子宫意愿强烈故于2012年4月2日行宫颈肿块切除术,术中见宫颈后唇肿块突向宫颈管,边界不清,质地脆.切除组织范围约5*3.5*1cm,术中冰冻未提示恶性依据,术后常规病理提示：肿瘤组织由纤维间质及腺管样组织构成,腺管呈不规则扭曲状,大小不一,间质部分区生长活跃,可见核分裂像.结论：（子宫）腺肉瘤（低级别）.故补充二次手术,结合患者年龄等因素,行腹腔镜下广泛子宫全切+双输卵管切除+盆清术,术后常规病理示：宫颈肿块挖除区周围见少量肿瘤残留,宫颈呈慢性炎改变,子宫内膜呈增生期改变,切缘、左右宫旁及淋巴结未见肿瘤.术后2周拔除导尿管,小便自解畅.术后予PA方案（DDP110mg+ADM80mg）化疗3个疗程.
二、讨论
苗勒氏管腺肉瘤的概念于1974年提出,是一种少见的但并非罕见的子宫混合性肿瘤,发病率占子宫肉瘤的7%,也有研究认为发病率仅5.5%.特征表现为由良性、偶尔不典型性的上皮成分与恶性的、通常为低级别的间质成分共同形成的肿瘤.最常发生于子宫体,少数发生于宫颈、卵巢甚至、输卵管等其他生殖道.是女性生殖道的混合性肿瘤,通常介于腺纤维瘤和癌肉瘤之间.可发生于任何年龄段,常见于绝经后女性,常见症状表现为流血,有些也表现为盆腔痛、腹部包快、异物等.但发生于绝经后女性的腺肉瘤多发生于子宫体,而发生于宫颈的腺肉瘤更常见于生育期女性[1.2.3].个别报道认为发病原因与服用三苯氧胺、雌激素偏高或盆腔局部放疗有关,但并没有确切依据.腺肉瘤通常认为是低度恶性的、可局部复发的、远处转移少见的肿瘤[2].
子宫腺肉瘤原发于子宫体或子宫颈的治疗方式不尽相同,故术前需尽量明确[4],本例患者初次手术前与B超医师充分沟通,明确肿块来源于宫颈后唇.初次手术时术中确实见肿块来源于宫颈,切除病灶>1/2肌层后肉眼观似仍有病灶残留,考虑肿瘤向深肌层浸润性生长,为二次手术的治疗方案提供了依据,当然,二次手术的术后病理也证实了这一情况.
子宫腺肉瘤的治疗目前仍无一致的治疗方案,由于子宫腺肉瘤的诊断不能依据刮宫标本确诊,必须有完整的肿块标本以了解肿瘤活性,故多选择全子宫+双附件切除,除非个别极欲保留生育功能的可考虑行完整的病灶切除术.宫颈腺肉瘤病例较少,无公认的手术标准,手术方案自子宫切除术至广泛的子宫切除术不等,卵巢是否保留没有定论[1].尽管术后辅助化疗及放疗的作用并不确切,但必要时仍认为需辅助术后治疗,特别是肿瘤有明显的预后不良征象,如向深肌层的浸润性生长、或肉瘤成分生长过度等.腺肉瘤一般低度恶性,除非肉瘤成分生长过度.多发于子宫体,有20-30%的病例发生于子宫外,子宫外病灶常见卵巢,个别发生于、输卵管、盆腔脏器甚至肝、肠等腹腔脏器.有些学者认为这些子宫外肿瘤的发生源于子宫内膜异位症,也有些学者认为这些子宫外肿瘤的发生源于腹膜间皮.发生于、盆腔或下腹的需长期随访.复发肿瘤的间质成分级别通常要高于原发肿瘤,少数仍为腺肉瘤,极个别复发时表现为癌肉瘤.子宫肌层的浸润、特别是深部浸润,肉瘤成分生长过度与复发息息相关,同样也提示预后欠佳[2.3].而肉瘤成分的过度生长在病理学研究上可以表现为细胞因子Ki-67、P53的表达及CD10及孕酮受体的缺失.在典型的子宫腺肉瘤中,这些肿瘤标记因子的表达与腺纤维瘤、子宫内膜息肉等良性疾病相似[5].间质细胞的有丝分裂速度与预后关系不大,性索轴样因子的表达与预后没有关系[2].有研究认为,年龄小于53岁、肿瘤破裂、肿瘤形态学上的高级别及肉瘤成分的过度生长都与肿瘤的复发及远处转移密切相关,而子宫外肿瘤如卵巢腺肉瘤的预后要差于子宫部位肿瘤[6].
以往,子宫腺肉瘤与子宫内膜癌采用相同的分期,自2009年起子宫腺肉瘤有了独立的分期系统[表1].本例患者较年轻,肿瘤呈浸润性生长,故仍予行腹腔镜下广泛子宫全切+双输卵管切除+盆清术.子宫腺肉瘤患者术后是否需辅助放化疗并无一定定论,且化疗及放疗的作用并不确切.但考虑到肿瘤浸润深度与复发息息相关,本例患者术后予以PA方案化疗3个疗程,此后长期随访关注疾病变化发展情况.
表1 FIGO（2009年）子宫内膜间质肉瘤与腺肉瘤分期