本站原创作者单位：061001 河北省沧州中西医结合医院1 临床资料
患者,社会性别,女25岁,以“发现狭窄1年”为主诉入院.患者一直无月经来潮,于1年前结婚,婚后因性生活困难离异,曾在当地医院行超声检查提示：幼稚子宫,行妇科检查见：外阴型,狭窄,较短.现拟再婚来院,自15岁发现高血压（未用药治疗）,16岁患心肌炎（经治疗,已愈）,10 年前患者出现全身乏力,阵发性加重,反复出现四肢软瘫,发作时未诊治,可自行缓解,入院血压：BP 170/110 mm Hg.肾上腺彩超显示：双侧肾上腺区未探及明显异常回声包块.以“先天性狭窄”收住院.患者腰骶坠痛,平素手足不温,纳食好,小便清长,夜尿多,大便软,一日一行,睡眠欠佳.身材较高,智力正常.患者父母身体健康,非近亲结婚,母亲孕期无特殊用药,生产顺利,家族史无特殊记载.入院体格检查：血压170/110 mm Hg,身高171 cm,体重66 kg,体重指数22.571 kg/m2,皮肤粘膜色泽无特别加深,无齿龈色素沉着.四肢无畸形,全身各关节粗大,肌力Ⅴ级,肌张力正常,双侧巴氏征阴性.心率92次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.无腋毛.乳腺发育为Tanner Ⅰ期,色淡.阴毛发育为TannerⅠ期, 外阴型,通畅,可容一指,长约3 cm,未及宫颈,为一盲端,未触及正常子宫,双附件区无压痛及反跳痛,未及包块.染色体检查：46,XX,实验室检查：血、尿、粪常规及肝功能检查无异常.血清钾：2.95 mmol/L,血清促肾上腺皮质激素（adrenocorticot rophic hormone, ACTH）：499.g/mL,皮质醇（cortisol, COR）为106 nmol/L,肾素、血管紧张素、醛固酮（renin2angiotonin2aldosterone,A Ⅰ2A Ⅱ2Ald）： 均正常.生长激素：36.21pg/mL,促甲状腺素2.05 mIU/L.泌乳素393.80 mIU/L,促卵泡激素（follicle2 stimulatinghormone, FSH）： 105.6IU/L, 黄体生成素（luteinizinghormone, L H）： 35.62IU/L, 雌二醇（est radiol, E2）：0.040Nmol/L,睾酮（testosterone, T）： 0.087 nmol/L.辅助检查：头颅MRI 检查显示脑垂体无异常.盆腔彩超检查显示：子宫前位,体积较小,宫体及宫颈界限不清,子宫6.0×1.5 cm,内膜呈线状,双侧卵巢偏小,左侧卵巢可见8 mm ×12 mm,右侧卵巢8 mm×14 mm.心电图检查正常.膝关节X 线平片示骺线已融合.诊治经过：入院后低盐饮食,强的松片5 mg/次,2 次/d, 安体舒通20 mg、补达秀口服补钾.同时加用络活喜5 mg/d, 安博维150 mg/d,血压降至145/105 mm Hg.全身乏力明显改善,未再发作软瘫,与患者及家属沟通后,行成形术.
2.讨论
先天性肾上腺皮质增生症是一组由编码皮质激素合成关键酶基因突变致肾上腺皮质类固醇激素合成障碍所引起的疾病.其中最常见的是21-羟化酶缺乏,约占90%；其次是11β-羟化酶缺乏,约占5%； 17α-羟化酶缺乏相对少见[1].17α-羟化酶/17, 20碳链裂解酶（P450 c17）是细胞色素P450酶的一种,在肾上腺类固醇激素的合成过程中起到关键作用.编码17α-羟化酶的基因位于人类常染色体10q24-25,催化孕烯醇酮/孕酮转化成为皮质醇的前体物质17-羟孕烯醇酮/17-羟孕酮,后者也是雌激素和肾上腺雄激素的前体物质[2].因此,当17α-羟化酶缺乏症患者由于基因突变导致酶功能缺失时,肾上腺网状带、束状带及球状带类固醇激素的合成均可受影响,故可表现为：①性激素合成减少,引起腺垂体分泌FSH和LH增加.男性出现检测畸形,女性则出现第二性征不发育、原发闭经[3].雌激素可以增加骨骼的钙盐沉积,加速骨骺闭合,雄激素有助于骨骺生长.17α-羟化酶缺乏患者机体合成雌、雄激素减少,骨骺闭合延迟,还可出现骨质疏松.②束状带皮质醇合成减少,反馈性引起ACTH升高[4].ACTH升高使17α-羟化酶的底物堆积,故盐皮质激素产生通路中去氧皮质酮（DOC）大量增加,DOC有强大的理糖作用和理盐作用,足以代偿皮质醇分泌的不足,而对盐代谢的影响则表现为水钠潴留和低血钾,血容量增加可引起高血压,并使肾素活性显著受抑制,醛固酮合成下降[5].因而,临床上存在高血压、低血钾,伴有性发育异常的患者应考虑到本病的可能.17α-羟化酶缺乏症患者酶功能的缺失多数为完全性,部分性缺失的患者极为少见,临床表现的多样性是由于编码该酶的基因突变位点不同而对酶功能的影响不同所致[6].
本例患者的临床表现和实验室检查结果符合完全性17α-羟化酶缺乏症.该患者染色体和性腺性别为女性,在充分尊重患者本人和家属意见的情况下,最终行成形术.药物治疗一般采取糖皮质激素抑制肾上腺增生,改善高血压和低血钾.糖皮质激素的剂量根据患者体重、血压、血钾等的变化进行调整.国内报道应用地塞米松初始剂量为0.75～2 mg/d,维持剂量为0.1～0.375 mg/d,可使症状得到明显的改善,少数患者需加用降压药,这可能与治疗开始前较长时间的高血压已经造成动脉硬化有关,不治疗的患者还可能由于长期的高血压造成肾功能不全[7].另外,糖皮质激素的应用还可以促进骨骺的闭合,与此同时,应注意密切随访,以避免出现糖皮质激素的副作用.青春期后的患者可以开始周期性服用雌激素以促进女性第二性征的发育,同时改善骨质疏松,避免骨折.但其疗效在17α-羟化酶缺乏症患者中是否更有益,尚需进一步证实.
参 考 文 献
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