本站原创[摘 要 ] 目的：探讨CT、低场MRI对腔隙性脑梗死的诊断价值,并比较它们在诊断腔隙性脑梗死中的优劣.方法：回顾性分析130例腔隙性脑梗死的CT、MRI的表现.结果：CT发现腔隙性病灶218个,单发病灶60例,多发病灶70例.腔隙病灶直径最小5 mm,最大20 mm.MRI发现腔隙性病灶278个,单发病灶30例,多发病灶100例.腔隙病灶直径最小2 mm,最大25 mm.结论：CT、MRI对腔隙性脑梗死的诊断具有重要价值,其中MRI比CT更敏感,能发现较早的腔隙性脑梗死,并且可以发现CT未显示的病灶.
[关 键 词 ] 腔隙性脑梗死；计算机体层摄影；磁共振成像
[中图分类号] R445 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）01（a）-080-02
20世纪60~70年代Fisher[1,2]曾对腔隙和腔隙性脑梗死进行过仔细的临床病理学研究,认为它是脑部小的穿支动脉本身疾病所致之小梗死灶.目前一般认为腔隙性脑梗死的定义为：脑深部小的穿通动脉供血区域的小缺血性梗死灶（<15 mm）,可能为小的穿通动脉本身疾病或栓塞等其他原因所致[3].巨噬细胞将梗死处脑组织吞噬后遗留的小腔,直径2～20 mm,好发于内囊、丘脑、脑干和基底节,与高血压病有关,起病缓慢,预后较好,临床表现为一些特定的症状和体征：短暂性脑缺血发作的表现.由于腔隙病灶微小,依据临床症状与体征难以做出正确诊断,MR 和CT是显示腔隙性脑梗死的有效检查方法.
1.资料与方法
1.1 一般资料
对我院150例脑卒中病例均行CT扫描及MRI检查. 诊断腔隙性脑梗死130例,男75例,女55例；年龄40～83岁,平均61.5岁.其中,50岁以下10例,50～60岁41例,60～70岁49例,70岁以上30例；50岁以上者120例,占92.3%,51例有高血压病史,其中,糖尿病4例,肺心病6例.
1.2 临床症状与体征
60例表现为不同程度的运动障碍,感觉障碍23例,共济失调5例,语言障碍25例,另有17例无明显神经系统阳性体征,而以头痛、头昏、肢麻无力等非特异性症状就医.短暂性脑缺血发作表现,单侧肢体无力或轻度偏瘫,感觉障碍及行为功能的改变.头昏,步态不稳,肢体麻木,可伴有恶心、呕吐、巴宾斯基征（+）、肢体肌力减弱等.
1.3 影像学检查方法
使用美国GE公司MAX640型全身CT扫描机及GE公司0.2T永磁型全身MRI扫描机对全部病例均行常规平扫,以OM线为基线,由颅底至颅顶逐层扫9～12层,CT层厚10 mm,层距10 mm,MRI层厚8 mm,层间距2 mm,扫描采用自旋回波序列(SE)及FLAIR序列常规进行矢状及横断面扫描.其中对CT或MRI阴性者,常规行DWI扫描.
2.结果
150例经CT扫查,20例无异常,占13.3％；异常130例,占86.7％,发现腔隙灶218个.单发病灶41例,2个病灶28例,3个病灶25例,3个病灶以上36例.检出最小病灶为直径5 mm.腔隙性脑梗死分布频率为基底节区115例（内囊49例、尾状核22例、丘脑44例）,脑干6例,半卵圆中心9例.MRI扫描11例无异常,占7.3％；异常139例,占92.7％,发现腔隙灶278个.单发病灶30例,2个病灶19例,3个病灶33例,3个病灶以上48例.其中120例腔隙性脑梗死分布于基底节区,脑干11例,半卵圆中心49例.腔隙灶直径最小2 mm,最大25 mm；5～15 mm最为多见；全部病例中有3例临床上出现恶心、呕吐及头昏等症状,2例出现肢体症状,发病到检查相距3~18 h,CT检查均未见异常,MRI检查中只有DWI显示脑干及侧脑室旁高信号.CT平扫在急性期多难以检出,以后随着坏死和水肿发展逐渐表现为圆形、卵圆形或小条状低密度灶；梗死发生3~4周后形成囊性脑软化灶时,CT图像上其边界越来越清楚,与脑脊液密度相似.MRI对腔隙性脑梗死的显示优于CT,尤以天幕下的病灶更明显.腔隙性脑梗死灶常规MRI显示为T1和T2弛豫时间延长的表现,分别表现为低信号和高信号斑点状或斑片状病灶,一般不超过1 cm.急性期T1WI的低信号和T2WI的高信号常不及慢性期那样明显,早期FLAIR成像显示为高信号灶,至慢性期FLAIR可显示为低信号灶,提示坏死腔已变成一小囊腔；腔隙性脑梗死DWI在超急性期、急性期和亚急性期均可见呈现为数毫米至1.5 cm大小的高信号灶,呈圆形或卵圆形,亚急性期以后T2WI为高信号,T1WI为低信号,DWI将转变为阴性或表现为低信号区.
3.讨论
腔隙性脑梗死病因多种多样,发病机制较复杂,高血压被认为是其直接原因.文献报道高血压致腔隙性脑梗死的发病率占所有腔隙性脑梗死的47%～78%[4,5],动脉硬化也是较常见的病因.另外糖尿病患者以及由各种原因引起的脑血栓形成、脑动脉炎及血管狭窄均可导致多发性腔隙性脑梗死.本文CT、MRI发现的腔隙梗死中,圆形、椭圆形病灶占绝大部分,少部分病灶为楔形.大部分病灶边界清楚,部分病灶边界模糊,其中有60个病灶CT未发现,其中脑干25个,小脑8个,底节区15个,丘脑7个,半卵圆中心5个,5个脑干及3个底节区病灶MRI上通过DWI扫描发现；它们的共同特点是：从发病到MRI扫描均在24 h以内.其中,3例脑干及2例基底节病灶从发病到MRI扫描在6 h以内.动物实验表明,大脑中动脉结扎后30 min就能用MRI检出缺血区域,而CT须12～24 h后才能检出缺血坏死灶[6].
CT对腔隙性脑梗塞的诊断取决于三个因素：一是腔隙灶的部位,凡是内囊丘脑区者易于显示,而脑干区者不易显示.二是腔隙灶的大小,本组CT检出的最小腔隙灶为直径5 mm.三是扫描时间,最早期软化的脑组织对X线的吸收率与正常脑组织差别不大,CT难以分辨,以10 d左右进行CT扫描其检出的阳性率与准确率最高[6].而脑干部位的腔隙灶由于后颅窝骨质结构复杂,常因部分容积效应与伪影而不易显示.在MRI上腔隙性脑梗死具有长T1、长T2的特点,随着病程的延长,T1和T2的延长愈明显.与CI相比MRI有以下优点：①腔隙性脑梗死显示得早,T2Wl尤为敏感.②MRI显示的腔隙灶数目比CT较多,这主要由于较小的病灶CI上显示不清,而MRI却能清楚显示,也以T2WI最敏感.本组MRI显示最小的病灶为直径2 mm,CT为直径5 mm.③脑干腔隙性梗死在CT上显示不清,在MRI上因无骨质伪影,故成为确诊的可靠手段.④MRI可行矢状、冠状面扫描,有助于准确定位.⑤有文献报道,利用MRI中的DWI序列可以发现早期脑梗死,动物实验发现大脑中动脉血流阻断后1～2 min或更长一点时间MRI就可能出现DWI高信号[7],90 min为目前DWI检查显示高信号和卒中起病之间的最短时间记录[7],这样就为及早发现病灶尽早治疗提供了可靠的影像学依据.⑥腔隙性脑梗死常为大区域严重脑梗死的前奏,故及时诊断,采取适当措施,具有重要意义.MRI中T2WI发现点状或小斑片状高信号的机会甚多,其中部分为腔隙性脑梗死所致,其他疾病种类也很多如血管周围间隙扩大、内囊后部MRI异常信号灶、局灶性脱髓鞘和（或）胶质增生、小囊肿、系统性红斑狼疮、高血压性脑病、Moyamoya病、水痘病毒性脑炎、弓形虫病、肾上腺髓质性神经病、Sjogren病、结节病、孤立性中枢神经系统血管炎、脑膜炎血管周围间隙浸润等；在诊断中应该予以鉴别.通过对以上病例及参考文献的分析,可以发现低场核磁在腔隙性脑梗死的诊断中比CT更有优越性,能够更早的发现病灶,作出明确的诊断,如果条件允许可以作为首选检查.
[参考文献]
[1]Fisher CM.The arterial lesions underlying lacunes[J].Acta Neuropathol,1969,12:1-15.
[2]Fisher CM.Thalamic pure sensory stroke: a pathologic study[J].Neurology,1978,28:1141-1144.
[3]Bogousslsky J. The plurality of subcortical infarction[J]. Stroke, 1992, 23:154-159.
[4]陈星荣,沈天珍,段承祥,等.全身CT和MRI[M].上海：上海医科大学出版社,1995.114.
[5]李果珍.临床CT诊断学[M].北京：中国科学技术出版社,1994.81.
[6]隋邦森．脑血管疾病―MR、CT、DSA与临床[M].北京：人民卫生出版社,1994.14-15,161-168.
[7]沈天真,陈星荣.神经影像学[M].上海：上海科学技术出版社,2004. 516-517.
（收稿日期：2007-10-11）