本站原创【摘 要 】 目的 探讨老年甲状腺功能减退性心脏病的临床诊治经验.方法 回顾性分析48例老年甲状腺功能减退性心脏病患者的病历资料.结果 初次诊断误诊率12.50%,死亡率6.25%,均为长期误诊患者；合理用药者病情均得到控制,总控制率79.17%,未遵医嘱用药病情加重率12.50%.结论 老年甲状腺功能减退性心脏病发病隐匿,易漏诊、误诊,在纠正甲减的基础上对症治疗可取得良好的疗效.
【关 键 词 】 糖尿病；健康教育；内分泌；护理
甲状腺功能减退性心脏病（简称甲减性心脏病）好发于老年人,病情隐匿,治疗不及时可造成严重后果.为探讨老年甲减性心脏病的临床诊治经验,笔者回顾性分析48例老年甲减性心脏病患者的病历资料,现总结报道如下.
1.资料与方法
1.1 一般资料 我科2008年9月至2012年9月期间收治老年甲减性心脏病患者48例,男21例,女27例；年龄在60-81岁之间,平均（68.4±7.1）岁；病程2月-13年,平均（6.1±3.2）年.
1.2 症状及体征 48例患者均有不同程度的乏力、皮肤干燥、畏寒等甲减症状及心悸、气短、胸闷等心脏病症状,其中伴有纳差者27例（56.25%）,便秘者21例（43.75%）,反应迟钝11例（22.92%）,夜间阵发性呼吸困难者11例（22.92%）,嗜睡者4例（8.33%）.所有患者均有不同程度的心音低钝、心率缓慢、心界增大等体征,其中胸腹水者15例（31.25%）,非凹陷性水肿者19例（39.58%）,二尖瓣听诊区可闻及杂音者12例（25.00%）.
1.3 辅助检查 三碘甲状腺原氨酸（T3）低于3.19pmol/L者45例（93.75%）,甲状腺素（T4）低于9.11pmol/L者47例（97.92%）,促甲状腺素（TSH）高于190Mu/L者48例（100.00%）；心肌酶CPK超过200IU/L者45例（93.75%）、其他心肌酶（AST、LDH、CK）增高者13例（27.08%）、血脂异常者44例（91.67%）；心电图显示T波低平或倒置者46例（95.83%）,窦性心动过缓者者39例（81.25%）,房室传导阻滞者者9例（18.75%）,房性早搏者8例（16.67%）,室性早搏者7例（14.58%）；心脏彩超示左室射血分数（LVEF）低于50%者43例（89.58%）；胸部X线及心脏彩超共同显示心脏扩大者21例（43.75%）,心包积液者16例（33.33%）.
1.4 诊断标准 参考相关文献制订：①症状、体征、辅助检查确诊为甲减；②心电图可显示窦性心动过缓、T波低平、倒置等改变,胸部X线及心脏彩超可发现心脏增大；③经辅助检查排除其他原因造成的心脏病；④甲减得到治疗后心脏改变可好转或恢复.
1.5 治疗方法 明确诊断后立即以甲状腺素替代疗法控制原发病：左甲状腺素钠片（德国默克-里昂制药集团,进口药品注册证号H20060090、H20090234、H20100523）先以12.5-25.0μg/d的剂量口服一周,然后每2-3周增加剂量1次,每次增加12.5-25.0μg/d,直至达到100-200μg/d的维持量持续服用.同时积极对症治疗合并症：所有患者均给予营养心肌、补充维生素B族等治疗,伴纳差者给予促胃动力药,便秘者给予缓泻类中成药,夜间阵发性呼吸困难者给予强心、利尿药,血脂异常者给予调脂药,胸腹水、心包积液均给予利尿药,严重者可穿刺引流.
2.结 果
初次诊断误诊6例（12.50%）,其中4例（8.33%）误诊时间较长,治疗效果欠佳,3例（6.25%）死亡,余者2例及初诊即明确诊断的42例共44例（91.67%）中38例（79.17%）合理用药,病情得到控制,另6例（12.50%）治疗依从性较差,未遵医嘱用药,病情加重但未死亡.
3.讨 论
甲减是发病率最高的甲状腺疾病,其发病机制尚不明确,可能与甲状腺素低下降低心肌细胞代谢有关,其可导致心肌退行性变,增加毛细血管通透性,降低心肌张力及心肌细胞ATP酶活性[2],造成心肌功能降低而表现出心悸、胸闷等心脏病症状.老年甲减性心脏病发病较为隐匿,临床症状无明显特异性,乏力、皮肤干燥、畏寒等甲减症状易与衰老相混淆,心悸、胸闷等症状多首先考虑冠心病,纳差、便秘、反应迟钝、水肿等症状也均无明显特异性,因此极易误诊、漏诊.本组患者误诊率达12.50%,说明临床误诊率较高,且长期误诊患者预后极差,本组死亡病例均为长期误诊患者,因此早期明确诊断有不可替代的意义.
老年甲减性心脏病的心肌病变是可逆的,但单纯治疗心脏病效果极差,而在控制甲减的基础上治疗则能取得良好的疗效.本组数据显示,遵医嘱合理用药的患者病情均得到有效控制,而未合理用药的患者病情均复发加重,说明老年甲减性心脏病的治疗必须以纠正甲减为基础.甲状腺素替代治疗时必须小剂量开始,病程越长,开始剂量应越小,本组患者多以12.5μg/d开始,逐渐增加剂量直至达到有效维持剂量.剂量增加过快或过量,可能诱发心衰、心绞痛、甚至心肌梗死[3].治疗期间应定期随访,观察患者甲状腺功能指标,如各项指标基本正常即可维持剂量,避免剂量过大.
总之,老年甲状腺功能减退性心脏病发病隐匿,易漏诊、误诊,在纠正甲减的基础上对症治疗可取得良好的疗效.