本站原创【摘 要 】 目的 探讨急性心肌梗死的抢救方法.方法 对45例确诊急性心肌梗死且符合溶栓条件的患者进行溶栓治疗,并积极对症处理.结果 45例患者中33例血栓溶解,12例未溶解.44例痊愈,1例反复梗死后并发心力衰竭而死亡.结论 早期溶栓是心肌梗死抢救成功的关键,防治并发症、保护濒死心肌是抢救心肌梗死的必要措施.
【关 键 词 】心肌梗死；阿司匹林；尿激酶
本院[2]1997-2007年共收治急性心肌梗死61例,其中45例进行溶栓治疗,取得了满意的疗效,报告如下.
1.资料和方法
1．1 一般资料 45例心肌梗死患者均符合世界卫生组织(WHO)关于急性心肌梗死的诊断标准,无溶栓禁忌证,符合静脉溶栓条件,其中男性32例,女性13例,年龄40~73岁,平均年龄56岁.梗死部位：前间壁心肌梗死6例,前壁心肌梗死12例,广泛前壁心肌梗死18例,下壁心肌梗死7例,左室高侧壁心肌梗死2例.发病距溶栓时间3 h以内者27例,3~6 h以内者14例,6 h以上者4例.
1．2 治疗及观察方法 溶栓前鼻导管吸氧,给予患者阿司匹林150~300 mg嚼服,哌替啶或解除疼痛,心率血压正常者含服油.急查血常规、尿常规、凝血酶原时间、肾功能、电解质、心肌酶,之后在心电监护下溶栓.给予尿激酶150~200万U,加入生理盐水100 ml中静脉点滴,30 min滴完.溶栓前后3 h内每0．5 h做心电图1次,于发病10 h起每4 h抽血查心肌酶1次,溶栓过程中严密观察生命体征的变化及有无出血情况.溶栓12 h开始皮射低分子肝素钠 7 500 U,每12 h1次,连用5~7 d.同时积极治疗并发症.
1．3 血栓溶解的判别标准[1] ①心电图抬高的ST段2 h内回降≥50%；②胸痛2 h内基本消失；③2 h内出现再灌注心率失常；④血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值提前出现(14 h内).具备上述4项中的两项或以上者考虑血栓溶解,但②与③组合不能判断为溶栓.
2.结果
45例患者有33例血栓溶解,12例未溶解.总血栓溶解率73．3%.发病距溶栓时间越早,溶栓率越高(见表1),除1例患者因反复梗死并发心衰死亡外,未见出血及其他严重不良反应.
3.讨论
心肌梗死的治疗强调早发现早治疗,原则是恢复心肌的血液灌注以挽救濒死心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围,保护和维持心脏功能,及时处理并发症[2].
3．1 及早进行再灌注治疗是抢救心肌梗死的基础 再灌注治疗首选介入治疗(PCI)[3],而本院不具备开展介入治疗的条件,如转送患者会错过再灌注时机,所以溶栓治疗是我们的首选.尿激酶为第一代溶栓剂,它通过激活血栓中纤溶酶原,使之转变为纤溶酶,从而溶解冠状动脉内的血栓,使冠状动脉再通,从而部分或完全恢复心肌的血流灌注,使左室重塑、左室功能不全和扩大限制到最小程度,减少泵衰竭和恶性心律失常的发生率[4].本研究表明,溶栓越早,血栓溶解率越高,明显提高了抢救的成功率,改善了患者的预后.
3．2 综合治疗仍然重要 虽然心肌再灌注治疗为心肌梗死的抢救提供了坚实的基础,但是还有一部分患者血栓未能溶解,或者血栓溶解而出现心率失常、心功能不全、休克等仍然需要科学的处理,不然抢救难以成功.本组治疗中死亡1例是因为反复梗死后心力衰竭所致.
3．2．1 心律失常的治疗 以室性心律失常多见.①如果发生室颤或多形性室性心动过速,尽快采用非同步或同步直流电除颤或复律,室性心动过速药物疗效不满意时也应及早应用同步直流电复律；②一旦发现室性期前收缩或室性心动过速,立即用利多卡因静脉注射.如室性心律失常反复者可用胺碘酮；③缓慢心律失常用阿托品治疗；④快速性心律失常用β受体阻滞剂如美托洛尔等[2,5].
3．2．2 控制休克[2] 估计有血容量不足时或中心静脉压和肺动脉楔压低者,用右旋糖酐补充血容量；补充完血容量血压仍不升而肺动脉压楔压和心排血量正常,应用升压药多巴胺、去甲肾上腺素或多巴酚丁胺；以上仍然无效而肺动脉楔压高且心排血量低时应用扩血管药硝普钠；同时纠正水、电解质紊乱.
3．3．3 治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰.应用、利尿剂为主；亦可选用血管扩张药血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)[2,5]；慎用洋地黄.心梗24 h内尽量避免使用洋地黄.
3．3．4 极化液及其他疗法 极化液由氯化钾1．5 g、胰岛素10 U、10%葡萄糖500 ml组成,也可以加入硫酸镁5 g.此疗法有利于心脏的正常收缩、减少心律失常,并促使心电图上抬高的ST段回到等电位[2].心衰抢救过程中吸氧、镇痛、制动、通便及其他保护心肌的措施要及时进行.