本站原创【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)03－0147－01
【摘 要 】 【目的】 观察早期康复护理对脑卒中伴吞咽困难患者吞咽功能恢复的影响 .【方法】将 64 例脑卒中后吞咽困难患者随机分为治疗组和对照组两组.对照组 31例,采用神经内科常规护理方法；治疗组组 33例,在对照组护理基础上进行以吞咽饮食训练为中心的早期康复护理.分别在入院第一餐和治疗4周后,比较两组患者吞咽功能恢复情况.【结果】与对照组相比,治疗组患者吞咽功能改善显著,差异具有统计学意义（P<0.05）.【结论】 对脑卒中伴吞咽困难患者进行早期康复训练,有助于提高吞咽功能和生活能力, 促进疾病的整体康复.
【关 键 词 】 脑卒中； 吞咽困难； 早期康复护理
1 引言
吞咽障碍是脑卒中病人的常见并发症,发生率高达47%.这严重影响患者的生活质量.主要表现为进食吞咽困难,饮水呛咳,甚至误咽、误吸.吞咽困难可造成营养成分摄入不足,易出现吸入性肺炎,窒息,同时极易引起患者悲观失望的心理,导致自我生存意志下降,影响脑卒中整个治疗过程［1］.因此必须尽早实施康复介入,改善其吞咽功能,补充足够的营养和水分,增加机体抵抗力,提高生存质量.
2.资料与方法
2.1 一般资料
本组患者 64 例,均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准［1］,并经头颅 CT 或 MRI 确诊脑卒中患者.随机抽调分为两组 ,对照组 31例,男 20 例,女 11 例,年龄 49～73 岁；脑梗死 17 例,脑出血 14 例,病程 1~8 个月.治疗组 33 例,男 21 例,女 12 例, 年龄53~87 岁；脑梗死 21 例,脑出血 12 例,病程 1~10 个月.两组在年龄、性别、病史、病程方面比较差异无显著性（P>0.05）,具有可比性.
2.2 方法
2.2.1 心理护理
脑卒中发病急,致残率高,常伴有多种肢体、语言障碍并存,患者最基本生理需求受到影响,易出现焦虑、抑郁、烦躁等心理.脑卒中病人焦虑发生率为18. 4 %,抑郁发生率25. 0 %～60. 0 %.因此一个安静、舒适、整洁的康复训练环境,以及对病人进行有效的心理沟通与疏导是非常重要的.需要从生活、功能训练各方面给予患者正确的健康教育指导和精心照顾,增强自信心, 减轻心理负担,并取得病人与家属的积极配合.
2.2.2 基础护理
对照组按神经内科常规护理进行,治疗组在此基础上加用下列措施.（1）舌肌的训练. 指导病人做舌部前伸、后缩及侧方摆动和舌背卷曲运动.若病人不能运动,医护人员可以对吞咽障碍的病人用干净的湿纱布裹住其舌部做不同方向的牵拉运动,以强化肌肉力量,扩大其可动性.（2）软腭的训练. 寒冷刺激可以有效强化吞咽反射.使用冰冻的棉棒沾少许水轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁,然后让病人做空吞咽动作,从而帮助脑卒中吞咽障碍病人的康复护理.（3）喉肌的训练 .用手指握住喉结做上下活动,做点头空咽动作,通过吞咽肌群的感觉,诱发吞咽反射,发“啊”音有利于咽缩肌开放.（4）咀嚼肌的训练.可做开闭颌关节运动,如空咀嚼,空吞咽,吹气,鼓腮,缩唇,微笑,吸吮等动作［2］
2.2.3 摄食护理
这是一种综合的训练.进行此训练时要保持患者口腔时刻清洁,并密切注意观察患者是否存在误咽的情况.首次训练前要告知患者及家属摄食护理法的特殊性和可能产生的危险,以取得其同意及配合.对照组按神经内科常规护理进行,治疗组在此基础上加用下列护理措施：
(1)进食的体位：可采取颈部前倾,30°左右的仰卧位进食,因为这种体位更易使食物进入食道,减少误咽及咽部残留.如患者功能有所改善,可抬高角度.在有麻痹的情况下,最好采取健侧卧位进食,鼓励患者用健侧咀嚼,另外喂食者应站在患者的健侧,尤其是对与存在半侧空间忽略的患者,这样能更顺利地进食.(2) 一口量：过多或过少都会引起问题.过多时会加大误咽的危险,过少时又难以诱发吞咽反射.容易产生误咽时,可从3～4ml开始,逐步增加至合适的量. (3) 食物的形态：要求食物柔软,密度性状要均一；要有适当粘度,不易松散,通过口腔咽喉部位时容易变形；不易粘在黏膜上；不宜太过滑溜,否则会有有窒息的危险.(4)进食方法：患者进食时,应使患者保持清醒状态,并给予一定的语言或手势示意等,帮助患者减少误咽的危险.张口困难的患者,可先用注射器将食物注入口中,刺激患者张口,继而用勺子喂食.当患者因为存在舌肌运动障碍而无法将食物送至咽部时,应将食物送至舌根部.若患者咀嚼时吞咽反射难以产生,可以给予他唾液量的液体,或用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤,或用勺背轻压舌体,诱发吞咽的发生.应尽量要求患者主动进食,将食物送至口腔健侧,一口吞咽完成后再进行下一口,防止一口量过多,同时要注意避免由于患者疲劳而导致的误咽.
2.3 呛咳处理
有吞咽障碍的患者,进食时常会发生因误咽而产生的呛咳,发生呛咳后应立即停止进食,扶托患者使其弯腰低头,使下颌靠近胸前,在患者肩胛骨之间连续快速拍击,帮助食物残渣咳出；或者站在患者背后,将手臂绕过其胸廓下,双手指交叉,对横膈施加一个向上抬高的力量,促使阻塞物咳出.必要时可以使用吸引器或者气管镜取出,以挽救患者生命.
2.4 评定标准
（1） 吞咽障碍程度评判标准:
参照洼田饮水试验［3］,进行吞咽功能评定,让患者端坐,按习惯口服 30 ml 温开水,观察饮水结果及呛咳情况.正常 5 s 之内完成, 能顺利的 1 次将水咽下为 ；分 2 次以上,能不呛咳的咽下为 2 级；能 1 次咽下但有呛咳为3 级 ；分 2 次以上咽下但有呛咳为 4 级 ；频繁呛咳不能全部咽下为 5 级.
（2） 疗效评定：
治愈：舌体运动自如,能正常吞咽,饮水试验评定 1 级；显效：吞咽障碍明显改善,饮水试验评定 2 级；有效：吞咽障碍有所改善,饮水试验评定 3 级；无效：吞咽障碍无改善.以治愈、显效、有效统计为改善.
2.5 统计学方法
两组数据采用χ2检验,P<0.05 为差异有统计学意义.
3.结果
两组患者康复训练结果比较,见表1
表 1 两组患者康复训练结果比较
组别 改 善 无 效 合 计
治疗组 29 4 33
对照组 17 14 31
合计 47 17 64
治疗组改善率为87.88%,对照组改善率为54.84%.总改善率比较,P<0.05,治疗组与对照组相比,差异有显著性
4 讨论
通过对脑卒中患者吞咽困难的早期康复护理研究观察,使我们认识到及时合理的早期吞咽功能训练可使患者恢复经口吞咽进食的能力.本次研究表明,治疗组在常规治疗护理的基础上,辅以吞咽功能训练,提高肌肉运动的协调性,有效帮助患者缩短康复疗程,并可以防止和减少了并发症的发生.告诉患者进食期间不要说话以免呛咳；所进食物应以清淡为主,摄取少盐、低胆固醇的食物；避免食用刺激性食物及饱餐；矫正不良生活方式,戒烟酒；防止便秘,增加摄入富含维生素的蔬菜水果.
积极的吞咽运动训练,可以不断向脑细胞输入刺激信息,促进传导通路建立与恢复,并且可增加肌肉运动的协调性,完成吞咽运动.本次研究充分说明了对脑卒中后吞咽困难患者进行早期康复护理可明显改善患者吞咽功能障碍,值得在临床护理中推广应用.