本站原创【摘 要】电子化病案要对原有病案数据处理提供解决方案,既要能对原传统病案数据进行利用,又可对现有电子病案进行链接,将传统病案数据和电子病案数据加以整合,承上启下.真正实现病案历史性、实时性、归纳性、结论性的数据管理,对医院提高医技、总结经验、考核业绩提供有力依据.本文将主要探讨如何加强病案电子化管理.
【关 键 词 】病案；电子化管理；数据
电子病案是从病人挂号、医生出诊、治疗、康复的整个诊断、治疗过程的每一个环节的有关信息进行电子化录入、管理.真正实现了整个医院管理的信息流的畅通.因电子病案有一个致命的问题是,不能对原有的病案数据进行查询、统计、整合等管理,只能从现阶段开始,实现病案数据的电子化管理.而对于医院十几年、几十年乃至上百年积累的病案数据将失去利用价值,是巨大的资源浪费.
1.传统纸上自由记载病案存在的问题
纸上自由记载的病案存在以下问题：
（1）易成为别人不能阅读的杂乱记录.医师所写的多是字迹不清,诊疗范围窄的专家只能与同事频繁使用通用的符号,因而只有记录者本人能读[1].
（2）诊疗上或管理上必然的信息缺失.没有标准规格和诊疗指针指导的记录模式,医师各行其是,缺失的信息只存在于记录者本人头脑中,或者本人全未意识到的.
（3）无统一性且表现多样、杂乱.英语、德语、日语多种文字混用,同样事物表达有多种样式,只有记录者本人及其伙伴理解.
（4）限于诊疗过程各个时期的记述,整个过程不能进行横向信息的比较.
（5）不易于复制（也有其利点）.
（6）要想利用于诊疗目的以外（医疗费“请求”用等）,必须由其它人进行信息的摘抄工作.
从（1）到（3）的记述属于不规范（不标准化）的问题,（4）到（6）是关于信息利用的问题.病案电子化（电子病案的实现）可以说是为了解决纸病案存在的以上问题而提出的[2].
2.电子病案的种类、目的和效果
电子病案为何能被人们所重视,原因是电子病案利用计算机使其功能实现质的飞跃,而纸病案就难以做到.
例如：依据医师法24条对病案保存5年的规定,多数医疗机构把慢性病病人的病案长期保存.保存这些纸病案,必须有很大的空间.有的大医院为了保管旧病案,甚至借用仓库.而电子病案所需空间很少.
能同时供多数人阅览也是电子病案的优点.门诊也好、检查科室也好、病房也好,只要安装计算机终端,就能看到必要的所需病案数据.然而纸病案在病人接受了X线摄影后,病案送到检查室,别的部门就看不到报告了.
作为纸病案,要进行X线静止图象、声音、动画（电影胶片、电视）等所谓的多媒体信息的收录是困难的,然而使用计算机则在技术上并不难.
此外,借助最近发展形成的广域信息网络（因特网等）进行机构间信息交换,使用数据库进行文献数据检索等,这些作为电子病案功能的一部分已成为可能.电子化的信息把使用者从时间和空间的制约中解放出来[3].
3.加强病案电子化管理的对策
现今,症状和体检所见尚未成为人机的对象（必须等待电子病案实用化）,医师们对这些图予以充分好评.在门诊,一般医师是一边给病人看画面,一边加以说明.此图作为例子说明电子病案的效果,在于标准化记载方式.电子病案的其他效能有：
（1）管理空间变小.计算机的设置和管理空间,可与其它信息系统共享,所以只是纸病案占地的十分之一.（2）为医院管理收集数据.各种统计之外,能半自动地完成保险“请求”.（3）数据能利用于临床医学研究.举出这些优点,说明电子病案有益于医疗的地方甚多.基于现实的条件,在技术上、社会的环境上也日趋成熟.但也产生不少的新问题,这些问题也许没有医疗特征,医疗运用信息化时代的优点,必然提供更安全有效的怎么写作.
诊疗信息限定于机构内,基本上没有考虑和其它机构互换.每个机构建立各个独立的运作系统,诊疗数据的备份记录十钵磁盘、光卡、IC卡等可移动媒体,病人到医疗机构看病的方式也是孤立型.为了保障数据互换性,有必要作成相同的系统.例如：糖尿病是内科门诊病人,接受眼科对视网膜病的核查时,参考病人所带软盘数据,眼科、内科都需要有同一系统.同一病人在口腔科治疗时使用另外的系统,口腔医师就不能参考内科医师作成的数据.这种场合,同类的孤立系统数据只存在于以可移动型媒体移动的封闭系统中.与使用另外系统的医疗机构,进行信息交换这一点上不同.孤立型系统是医院内最初运用电子化、合理化、效率化的目标,现行的电子病案系统基本上是这个类型.
随着网络型的普及,提出了与其它机构间进行顺畅协作的要求.为了实现这个要求,系统不可以有临时的大的更改,每个系统与MML配备好对应的接口就行,介绍信、病案总结等的数据变换成MML文书发给对方,接受者的系统对应的话,病人的数据就能读出.
4.结论
总之,病案电子化相对于传统的病案记载,具有简便、高效率和准确的特点,能够有效地改善医患关系,从而让医院真正成为怎么写作于患者的机构.