本站原创摘 要 ：完整真实的病案资料是医疗档案的重要组成部分及医疗过失认证的原始资料,是解决医疗纠纷和判定的法律文本.本文分析病案资料的法律内涵及作为医疗纠纷中的作用价值,并提出加强病案管理的措施和方法,以防范医疗纠纷的发生,确保医疗工作正常运行的最终目的.
关 键 词 ：病案 医疗纠纷 法律 作用
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.559
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0376-01
伴随着我国医疗法律法规的不断完善,人们的法律意识的逐渐加强,对医院管理的要求越来越高,特别是对病例的要求.目前,医疗纠纷的发生逐年增加,成为社会公众十分关注的话题.病案作为病患就医时医师对其进行的检查、诊断及治疗各项内容的记录,连续、完整、客观真实的反映了患者就医的全过程,不仅体现了当前医疗水平信息,而且是医患双方合法权益的重要证据资料.因此,作为处理医疗纠纷事件时最重要的第一手法律证据材料――病案的价值尤为的显著和突出.现就病历在医疗纠纷中的法律意义及作用总结如下：
1.病案资料的法律意义
病历资料是以文字、图表及影像资料等内容来证明某种医疗行为事实的证据,它隶属于书证的一种.病历资料作为国家档案的重要部分,不仅仅是医学事业、临床教学及科研数据库等医疗信息的主要载体,也是判断医护人员的诊疗过程、医疗活动与医疗事故损害后果、患者原有疾病状况之间有无因果关系以及因果关系程度的依据,是处理医疗纠纷、鉴定医疗事故的重要法律依据[1].
2002年9月国务院颁布实施《医疗机构病历管理规范》及《医疗事故处理条例》,体现了法律公平、公正、公开地维护医患双方的合法权益,规定患者可以复印及复制病历资料及明细账单[2].在医疗纠纷案件中,医疗行为是否合理、或是其不合理性与病患出现的损害后果是否存在因果关系往往是医患双方争议的焦点.由于病历病案是专业性、客观性、时效性的记录患者发病情况、病情变化、转归和诊治过程的最原始资料,因此,足以成为了“举证责任倒置”最具说服力的书证及法院审判最可靠的法律证据资料.正如《全国医院工作条例》指出：“病历病案是医疗、教学、科研的重要资料,也是法律的依据.”因此,病案资料作为医疗纠纷证据在法律中的作用是显著的.
2.病案资料在医疗纠纷中的法律作用
2.1 病历资料维护和保障患者的自身权益,是医疗纠纷的重要证据.病案病历具备了法律规定的证据具有的三个特征,既客观性、关联性及合法性.当发生医疗纠纷时,完整真实的病历资料对于医患双方来说都是一个公平的证据材料.根据目前许多的医疗纠纷案件可知,医疗纠纷大多发生在医疗行为一段时间之后或是更长,如何了解患者就诊的真实情况,病案资料就成为病人诊治过程的原始记载,而不是任何人的主观臆断,这就体现了病案病历的客观性.病案的记录能反映医疗活动对患者的诊治过程有无过失,患方是否存在损害事实,双方是否存在医患法律关系,这就是资料记录与医疗纠纷案件的关联性.病案资料的书写严格按照卫生行政管理部门制定的法规规范和统一书写格式完成,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁,体现了医案的合法性.因此,在医疗纠纷诉讼中,病案是医疗事故鉴定和司法鉴定的重要依据,它是法官判断医患双方过失的重要证据,也是决定医疗赔偿案件胜败的关键.
2.2 病案是院方及医务人员自我保护的良好措施.病案档案体现医务人员的怎么写作工作是否到位,是否履行了法律规定的医生职责和注意义务,证明自己工作中有无过失,病案资料成为医务人员维护自己的合法权益的重要保障.当纠纷诉讼发生时,医方能够提供完整的病历资料,证明患者疾病出现的不良结果是属于疾病不可避免的转归,是属于病人体质特异性引发的医疗意外,是属于现代医学技术水平难以到达的并发症等,与医务人员的医疗行为无关,将大大增加其胜诉的概率,维护医务人员自身权益,也就避免了因败诉所产生的经济、院方及医务人员医疗形象及事业发展等的巨大损失.
3.防范医疗纠纷的发生
3.1 提高病案质量.病案质量作为医院医疗质量重要环节,也是医院质量管理评审工作检查的关键[3].轻视病案质量的重要性,往往是医疗纠纷的主要原因.因此临床医务工作者要认真地、客观地、完整地、连续地记录患者就诊的各项情况,及时完成,不涂改、伪造、隐匿.此外,在医务科长领导下,经常检查各科病历书写情况,提出改进意见,对已收集的资料进行质量监控,提高病历书写质量,保证记录信息的准确性[4].
3.2 完善管理规章制度.病案管理是伴随病案形成始末的,完整的、真实的优质病案档案对于防范医疗纠纷具有极其重要的作用.完善病历的管理,建立健全的管理体制及操作制度,这样可以有效保障病历质量和真实性,避免发生一系列丢失、伪造和涂改等行为,为可能产生的医疗纠纷提供有效的法律依据.
3.3 提高医务人员和管理人员法律素质.经常组织全院医务人员认真学习核心医疗法规和制度,如《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、制度,如《病历书写规范与病历质量管理制度》《疑难危重病例讨论制度》,加强医务人员的法律教育,强化法律意识,要求医务人员从法律的角度去认识病历档案的重要性.
完整、真实、规范的病历档案是医疗事故、纠纷、伤残鉴定的重要法律依据,不仅可以客观的鉴定纠纷的事实与因果关系,同时还是维护医患双方自身合法权利的核心法律依据.因此每一位医务人员都应自觉根据法律、法规的要求书写、管理病案,一方面减少医疗纠纷的发生,另一方面,即便发生医疗纠纷也可以充分发挥病案在医疗纠纷中原始性、客观性、真实性的法律效应,真正的保障医患双方的合法权益.