急救机构与患者:纠结的法律关系

120急救机构跟患者之间的合同有强制缔约性,主要表现在两个方面：一方面急救中心应该不间断地、持续地提供怎么写作；另一方面,急救中心不得无故拒绝患者的急救请求近年来,因医疗急救引发的纠纷越来越多,虽然医疗急救怎么写作法律关系是医疗怎么写作法律关系的一种,医疗急救怎么写作的权利和责任之间的法律界限却并不清晰,这就为我国的急救体系埋下了法律隐患.作为社会医疗体系中十分重要的一个环节,对于急救的立法在国外从上世纪六七十年代就开始了,诸如美国的《急救医疗体系法令》、日本的《急救医疗对策事业》等等,但在国内,全国性的立法还处于空白状态.据北京急救中心科教办主任张进军介绍,目前这方面的法律依据,主要包括了卫生部1980年颁布的《关于加强城市急诊工作的意见》、1986年发布的《关于加强急诊抢救和提高应急能力》的通知、1995年发布的《灾害事故医疗救援工作管理办法》、卫生部《关于加强院前急救网络建设及“120”特服管理的通知》、《突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划》等.从法律效力上看,这些条文大都只属于部门规章、规范性法律文件,并不具备强制性的法律效力.发生纠纷时,法院只能以《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等作为裁判的依据.但是相较于全国性立法的滞后,部分省、市在地方立法方面却做出了有益的尝试.广州、徐州、西安、武汉等地近几年出台的有关院前急救的地方性法规,都颇获社会好评.急救机构的法律性质立法上的缺位,使得法学界和实务界对急救机构性质的定位较模糊,争论不已.根据卫生部1994年颁布的《医疗机构管理条例实施细则》,第三条医疗机构的类别第（八）项“急救中心、急救站”及相关规定,急救中心、急救站属于医疗机构,它是由政府举办的非营利性的、公益性的从事院前急救的专业医疗机构.我国基本上是按照管理医疗机构的方式对急救中心（站）进行管理的,作为提供医疗急救怎么写作的急救机构,其行为能力依照《医疗机构管理条例》等法律、行政法规及部门规章的规定取得.但是,该管理条例仅适用于急救中心、急救站,对于北京市紧急救援中心（999）这样类似的机构是否受此管辖,并没有文件说明,在网站上,公布的机构性质为“市编办正式批准的事业单位”.按照上述规定,如果急救机构是公益性、非营利性的,为何急救仍然要收取一定的费用?进一步的问题是急救机构做到非盈利了吗?中国政法大学公共决策研究中心副主任王振宇认为,“由于目前中国处于转型期,医疗卫生行业面临着政策和市场的矛盾,导致很多医疗机构介于营利性和非营利性之间的‘混合体’,如果是营利性的急救机构,其民事法律地位在主体上是可以相吻合的,但非营利性医疗机构的法律地位就难以定位.”部分学者则把急救机构界定为准行政部门,如有过失应承担渎职等行政责任,造成严重后果的要承担刑事责任；另一种观点认为它与公众之间是普通合同关系,其地位就是普通民事主体.如构成民事违法,应承担违约或侵权责任.华北电力大学王学棉教授认为,急救机构具有医疗机构性质,应当是追求一定经济效益的民事主体,而非行政主体或准行政主体.急救机构是依患方要求,向患者提供医疗急救怎么写作,不可能依职权单方面进行.只不过急救机构向患者提供的医疗怎么写作是一种特殊的合同关系.急救合同应具备强制性如果急救是作为民事主体存在,王振宇认为,患者或者患者亲属向120 急救中心打请求救助,在法律上属于要约行为,而急救中心答应出诊属于承诺,自急救中心承诺出诊之时起,双方成立医疗急救怎么写作合同.急救怎么写作事关大众健康和具体患者的利益,具有“公共性”,王振宇认为,120急救中心在与患者的合同中具有强制缔约的义务.原因在于,患者在医疗知识与医疗信息方面和急救中心相比存在严重的不对称性,患者明显处于弱势地位,而120急救中心在每个城市几乎就只有一家,具有强烈的行业垄断地位,为保障弱势一方缔约人的权益和社会的公平正义,医疗合同必须设定为强制缔约的合同.王振宇认为,急救机构跟患者之间的合同有强制缔约性,主要表现在两个方面：首先,急救中心应该不间断地、持续地提供怎么写作,因为何时发生医疗急救事故难以预料,再加上医疗急救的紧急性,120急救中心随时要做好急救准备,例如急救车处于待发状态,急救设备和急救药品等处于备用状态等,以备紧急使用.其次,急救中心不得无故拒绝患者的急救请求.这也符合《执业医师法》的规定,对急危患者,医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置.《医疗机构管理条例》第31 条规定,医疗机构对危重病人应当能够立即抢救,对限于设备或者技术条件不能诊治的病人, 应当及时转诊.这些规定即是对强制缔约义务的确认,义务人违反强制缔约义务而拒绝出诊时,医疗合同并未成立,虽无合同责任,但该种责任宜界属于侵权责任.比如,2011年12月21日重庆市丰都县一名孕妇临盆,打120急救,可丰都县董家镇中心卫生院的120工作人员以下雨路不好走为由,拒绝派车,结果孕妇因打120被拒去世.与此同时,急救合同的成立,还依赖于另一方当事人——病人的同意.南京师范大学法学院刘然在其《院前急救法律关系》一文中认为,强制缔约只是在病人能够清晰表达自己求助愿望的前提下成立.“例如处于昏迷状态等无认知状态时,患者家属拨打的,也可以成立医疗急救怎么写作合同.”急救机构的权利和义务在合同中,急救中心享有的权利包括急救治疗主导权,即在急救过程中,医生有诊断权,有权询问患者的病史,有权决定急救治疗方案；其次,急救中心还享有急救医疗费用请求权,但是在一部分120医疗急救怎么写作中,患者为流浪乞讨人员,医疗急救机构可通过患者当时所在地民政机构请求支付,而不能因为其不能支付急救怎么写作而不予急救治疗,否则,医疗机构将承担民事、行政甚至刑事的法律责任. 对于急救机构承担的义务,王振宇认为,就是急救人员工作中的职责,包括接受调度、现场急救,护送转运,医院交接等等.2005年,陕西省西安市120急救中心在救治一名流浪汉时敷衍一番后离去,导致患者死亡,事发后急救中心两名负责人被免职,责任医生被暂停1年执业,相关护士、司机被解聘.无独有偶,2011年7月30日,南京市六合区一位年轻孕妇马丽（化名）,因腹部疼痛难忍向当地120求助.救护车虽然及时赶到,却因为马丽没说单元号且手机停机没能找到人.马丽最终死于宫外孕大出血.这起急救医疗事故最后和解结案,急救中心赔偿了12万,但急救中心有无责任至今没有定论,特别是急救中心到底承担多大义务令人疑惑.在庭审中,马丽的家属认为,120是唯一的求助渠道,作为有丰富经验的急救人员,应当知道这种情况下患者有多危急,急救人员不能轻易放弃.但医院和急救站均认为,120急救人员在位置不清、不通的情况下采取多种方法,力所能及地寻找病人,虽然最后鸣笛离开,但其行为已经完成甚至超过法定义务.作为病人和家属的权利义务急救合同的强制缔约性,并不代表着接受医疗怎么写作的病人就要一从医生的命令.在刘然看来,病人的权利包括了得到及时救助的权利,选择诊疗医院的权利,对外保密自己的病情并且要求急救中心给予保密的权力,对于自己的病情及相关情况有知情权.而与此相对应的,病人也有配合治疗的义务.“对于急救人员的急救工作应当配合,否则出现不良后果,急救机构没有责任.”北京急救中心医生李贝曾经碰到过一个急性心肌梗塞的老人,家住南三环,患者家属坚持要到北四环的安贞医院,因为那是北京市最好的心血管病医院.当时李贝见急性心肌梗塞的老人病情发展很严重,必须马上送进医院接受治疗,但如果从南三环到北四环,中间耗时太久,建议选择途中的天坛医院、北大医院、同仁医院、人民医院.家属说好,听从李贝的建议但遗憾的是病人在医院经过紧急抢救之后仍然去世了,患者家属因此不依不饶,把120急救中心告上了法庭.李贝告诉《方圆》记者,“患者家属觉得如果去了安贞医院或者阜外医院,这个病人存活机会就大一些,但他们不会考虑疾病的问题,距离的问题,堵车的问题.”事实上,医生和病人之间的这个界限在一些地方性立法中已经界定清楚.例如广州市2011年7月1日起施行的《广州市社会急救医疗管理条例》（修订）第二十七条就规定,当患者所选择的医疗机构与急救现场的路程距离超过十公里的,急救人员可以拒绝伤病员及其近亲属选择救治医疗机构的要求.“这样的规定可以更好地保证急救效果.”李贝觉得.急救机构能否因交通堵塞而被追责尽管理论上急救机构应该做到“有呼必应”,但在其遭遇不可抗力的情况下,急救机构也不需要承担有关法律责任.例如急救机构无车可出、路途堵塞无法达到指定地点等等.2012年12月7日,北京一辆急救车因为堵车在路上走走停停花了40分钟,导致患者没来得及送往医院抢救在途中死去.中国政法大学教授李显冬指出,这里的“堵车”属于《侵权责任法》规定的免责事由,急救中心不承担延迟将伤者送到医院的责任.北京市在《道路交通安全法》实施办法中是规定了明确的罚则的：如驾驶机动车遇有执行紧急任务的警车、消防车、救护车、工程抢险车未按照规定让行的,或违反规定占用应急车道的,均处200元罚款.“从民事赔偿的角度来看,既然法律规定‘让行’是法定义务,因不让行导致的死亡,相关权利人可以向拒不让行的车辆追究民事赔偿责任.”北京市大成律师事务所律师魏士廪说,“但如果客观上无法让行,无路可让,也难以追究不让行车辆人的责任.”急救法呼之未出随着社会各界对急救体系的制度性反思越来越多,很多人呼吁,明确急救机构和人员在实施急救过程中的程序、职责、权利和义务,确保急救机构及人员在积极有效履行其急救职能的同时,其义务和责任范围也能得到明确界定,可以更好地维护医患关系,维护更多人的生命安全.在全国性的立法方面,2011年10月卫生部曾经将起草的《院前医疗急救管理办法（征求意见稿）》面向社会征求立法建议.该办法对急救体系进行了一般性的规定,指出任何单位和个人未经卫生行政部门批准,不得开展院前医疗急救怎么写作.急救中心（站）和急救网络医院不得使用非卫生专业技术人员从事院前医疗急救怎么写作.医疗机构未经批准,不得擅自使用救护车开展院前医疗急救怎么写作；救护车应合理配置,原则上不低于每5万人口一辆救护车的配置标准.与此同时,办法对于一些社会关注度较高的不出车、急救费用等问题也进行了规定.例如其第二十二条规定,“急救中心（站）和急救网络医院按照有关规定收取院前医疗急救怎么写作费用,不得因费用问题拒绝或者延误院前医疗急救怎么写作.”但作为部门规章,该办法对于拒绝急救派车、或者救护迟到的法律责任,以及急救过程中发生纠纷的责任归属,并未予以明确规定.2012年12月12日,卫生部发言人在新闻例会上,《院前医疗急救管理办法》将以部长令的形式发布,但具体时间未定.