本站原创【摘 要】通过对我院护理信息化使用的“军卫二号”远卓信息化系统中的护理记录单、电子护士交班记录、电子生命体征单、PDA采集系统、压疮及跌倒危险度评分表、特护记录单等常见问题进行分析.常见问题主要有7个方面,与护理人员缺乏法律意识、疾病的专科观察能力较弱、系统操作不熟练、护理文书质量的层级管理等有关.在分析问题的基础上,制定对策提高电子护理文书记录的有效、准确、及时,努力实现护理信息化的电子化、标准化和智能化.
【关 键 词 】护理信息化；常见问题；分析
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0526-02
21世纪是信息化的时代,信息化技术的快速发展也需要我们护理工作紧跟时代步伐,护理文书内容就是其中的一项.我院已实现了护理系统信息化,护理文书系统自2009年7月至2010年8月使用以来,我们在逐步学习与系统完善的过程中,现就发现的常见问题进行分析及处理方法的体会总结如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
使用的系统为“军卫二号”远卓护理信息化系统.护理文书内容属性包括：护理记录单、电子交班记录、电子生命体症单、PDA的使用、压疮危险评分表、特护记录单.
1.2 使用方法
记录护士使用个人用户名、登录到系统后,选择护理文书的内容属性,进行必要项目如（日期、床号、姓名）进行选择并确定,护理文书内容以word形式进行记录、保存,通过电子预览,确认无误后,方可打印完成一次护理文书的记录工作,并退出系统.
2.常见问题
2.1 眉栏格式填写不全
眉栏有缺项、漏项,记录时间选择不正确,患者外出应有记录,未保存到眉栏中体现,危重患者24小时出入量未正确记录,脉搏、心率记录时选项不对,脉搏的电子缩写是P,心率的电子缩写是HR.
2.2 记录不客观
记录内容多数反映了患者的病情及医嘱内容,不能客观反映给予的护理措施.患者的留置针在左手留置却记录为右手留置针固定好,患者去手术室记录时间各班次不一致.
2.3 缺乏连续性
护理记录为阶段性记录,多数护士只记录某一天中某一时段的病情或医嘱、护理措施.在书写过程中并未先预览前几个班次的护理记录,无法有针对性的对病情进行评估、给予适当的护理措施、实施效果做连续性记录.
2.4 缺少患者心理记录
书写过程中容易忽略入院患者的心理变化,患者从一个
社会工作者的角色转换为一个患者的角色需要心理发展调节的过程,这个过程因人而异有所不同.护士和患者第一次相互沟通后,应针对病情、环境给予患者相应的健康教育,了解患者的心理状态.
2.5 缺少患者既往病史的记录
很多护士没有意识到了解患者既往病情不仅可以增加与患者沟通的距离,还可以了解患者病情的多元性与复杂性、以及某些症状的根本原因,也为今后的整体护理打下良好的基础.护理任务的繁重,使护士与患者沟通了解病情的时间也较短,无法仔细了解患者既往情况.
2.6 信息化操作不熟练
护理记录之后,会发现生命体症眉栏有缺陷,交班中出院患者无诊断,各班次之间的交班顺序发生混淆,均不符合护理文书格式的标准与规范,这都是由于在录入护理记录的操作过程中,操作顺序或步骤稍有混乱都会造成护理文书的格式不标准.
2.7 软件系统方面
按照传统的手写记录,各项护理文书,护士根据护理文书规范与要求,按各项顺序、实际操作、临床护理措施进行常规性书写,白纸黑字一目了,班班交接.但电子护理文书输入时出现了如：护理记录单中备用量与实用量的数目,软件后台可自行以四舍五入法处理,电子交班记录无法进行连续打印,PDA软件与硬件不匹配.
3.分析
3.1 增强护理人员的法律意识
提高护理人员的法律意识,努力学习相关法律知识,明白护理工作与法律有关的潜在问题,从法律角度认识到,良好的护理文书是护理活动的一个情景再现,是保护患者利益及医护人员的重要依据[1].不认真记录或漏记录、错记录等均可造成差错事故或渎职罪[2],所以要避免护理文书书写的随意性.
3.2 提高专科病情观察能力
护理人员因学历、年资等不同,造成部分护士对患者的病情缺乏了解,观察不到位,而书写护理记录时缺乏针对性,不能抓住病情重点,及专科的连续性.据调查,52%护士在学校期间,未经过正规护理病历书写培训[3].应加强理论学习,特别是专科疾病的临床表现、主要症状,再与临床实际相结合提高病情的观察能力.
3.3 熟练掌握系统的操作方法
改变了传统的工作方法,需要护士适应一个新的工作方式,因护理文书内容属性较多,需护士经常性进行学习与操作练习.在护理文书信息化使用的过程中发现普遍存在的问题,大家一起讨论,再次学习正确的操作步骤.护理文书信息化不仅要注意护理记录的质量,还要掌握护理文书信息化的标准,注意格式、顺序、完整性等.
3.4 软件方面的实际与理论相结合
软件系统都是由计算机方面的专家根据临床调查,以及他们对于调查结果进行设计,护理专业对于他们却是很陌生的.在护士对于系统的实际使用过程中会出现很多与临床不符的情况,需要将问题统一后反映给科室及医院的各级负责人,及时与设计师联系、探讨,进行后台或系统的调试,使软件系统更方便于临床使用.
3.5 加强护理文书质量管理
护理部、护士长、责任组长护理文书质量管理制,科室实行责任组长对每日护理文书及时检查,每月将常见问题总结,护士长每日抽查,定期组织科室护士将常见问题进行分析、讨论学习,护理部不定期抽查,分层管理,层层把关,提高护理文书书写质量.
3.6 定期对新知识的学习
护士在工作中应能很好的完成护理工作,要经常学习新知识、新理论 、新信息.对于护理部关于护理文书方面的新要求,信息化系统的新内容、程序的改进,要及时组织学习,提高护理书写的质量与工作效率.
4.讨论
护理文书不仅反映护理质量,也是严肃的法律文件,是护理工作中不可缺少的一部分.护理文书信息化可有效的提高护士工作的效率和护理怎么写作质量,使护理工作更方便、快捷,也大大降低了护士用传统方法书写护理文书的时间,做到了“将护士的时间还给患者”.护理信息化虽然已经开始应用与护理临床中,但还处在发展的初级阶段,仍有许多问题有待我们进一步发现与解决,我们要在提高书写护理记录内容的基础上,也要提高护理信息化的临床应用,努力实现护理信息化的电子化、标准化和智能化.