本站原创【关 键 词 】慢性肺原性心脏病,肺栓塞,病历特点
慢性肺原性心脏病(简称肺心病)是临床常见病,随着检查手段及防治意识的提高,并发肺栓塞(PE)患者也在增多.PE是危及生命的内科急症,肺心病合并PE时较难诊断,极易误诊和漏诊,故正确认识此类疾病特点对于提高其诊断率具有重要临床意义.
1临床资料
选取2003-2006年肺心病合并肺栓塞患者4例,肺心病均符合1977年慢性肺原性心脏病诊断标准,4例均经CTA确诊为PE.临床表现如下：呼吸困难加重4例,非对称性双下肢水肿3例,发热2例,咯血1例,胸痛1例,喘息1例,晕厥1例；胸腔积液1例,肺部湿罗音1例,哮鸣音1例,肺动脉瓣第二心音亢进2例.胸部X线示胸腔积液1例,心电图示非特异性ST－T改变2例,异常Q波1例.血气分析:pO2均低于正常,pCO2正常1例、下降3例.
下肢血管彩超提示2例有深静脉血栓形成.4例超声心动图均示肺动脉高压,D－二聚体检测(快速酶联免疫吸附法)>500μg/L.
2讨论
据报道肺心病尸检时发现肺动血栓栓塞发生率为10.9%-53.0%,但是生前诊断率很低［1］.这主要是PE与原发病临床表现重叠,缺乏特异性,同时缺乏对该病的认识,或满足于原发病的诊断,COPD患者合并PE常缺乏胸痛、胸膜摩擦音等典型症状,而表现为呼吸困难加重等非特异性症状,极易认为是原发病加重,造成对PE的漏诊,而易失去最佳的治疗时间.肺部X线平片、心电图、动脉血气分析、超声心动图检查无特异性,动脉造影是诊断PE的金标准,但属有创检查,对合并肺心病患者则更难以实施,CTA可清晰显示主肺动脉和叶肺动脉栓子以及部分段和亚段肺动脉栓子,是目前诊断肺栓塞较敏感和最安全快捷的影像检查手段,对疑有PTE的患者应常规首选CT检查.
为减少PE的漏诊、误诊,临床医生应认识COPD合并PE的临床特点,肺栓塞患者常突然发生呼吸困难加重,而人们对此缺乏认识,多认为是通气障碍并发脑血管疾病所致,但实际上缺少感染加重、痰堵窒息、并发气胸等常见证据；由于血栓本身释放炎症介质,可使气道高反应性增加［2］,但是炎症未能完全清除,糖皮质激素效果欠佳.肺小动脉栓塞主要表现为肺动脉高压、右心增大,反复发生右心衰竭或顽固性右心衰竭,除积极治疗外,还应该寻找加重的原因；80%-90%肺栓塞栓子来源于DVT,因而DVT是发生PE的主要原因,如果发现双下肢周径差值>1.0cm,要考虑有PE的可能；肺栓塞也可以引起单侧少量胸腔积液,多在24h后出现,胸腔积液很早达到最大量,液体量常较稳定,多为血性胸水,细胞数不定［3］,也与肺心病心衰所致的胸腔积液有所不同.
结合以上讨论对于肺心病突然出现呼吸困难等肺栓塞常见症状,或出现难以用原发病解释的症状,要高度怀疑有合并肺栓塞的可能.说服患者力争实现PE的确诊检查,以便早行治疗.
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