本站原创随着人们生活水平的提高,糖尿病的发病率呈现逐年上升的趋势.越来越多的糖尿病患者需要长期规律的治疗及有效的饮食、运动指导.而社区医院作为最贴近百姓、最了解百姓的基层医院,如何在糖尿病的管理中发挥社区医院的优势,如何及时发现问题、给予健康科教及有效指导、最终使患者血糖控制达标,减少并发症的发生呢这已经成为全科医生最想解决的问题.
为了解决这个问题,近6年来糖尿病专家不断下社区对我们的工作进行指导帮助,全科医生在充分掌握糖尿病诊治方法后,根据本辖区糖尿病患者特点制定具体的诊疗方案,收到了较为理想的效果.
我院位于西城月坛地区,因本地区以国家直属单位居多,故所住居民以退离休老干部、中高级知识分子为主.这些居民的基本特点是文化程度高、对自身健康的关注很高、就医途径多、可通过各种渠道了解糖尿病的相关知识(包括国外的杂志及糖尿病的最新治疗进展)、患者自我管理能力强,但对社区医生的不信任感也相对较强.如何使本社区内的糖尿病患者能信服社区医生并做到长期规律在社区内治疗呢现举以下三个具体病例.病例摘 要
病例1：男,74岁,离退休干部,遵医行为强,糖尿病病史30余年曾服用口服降糖药治疗,2年前因血糖控制不理想,于市三甲医院住院给予胰岛素强化治疗及辅助口服药治疗,出院后坚持治疗至今.来我院就诊时患者强调因住院期间生活过于规律不能反映其真实血糖水平,故出院后虽坚持治疗,但血糖仍控制不理想,易发生低血糖,以上午12点及凌晨2～3点之间症状较明显.当日复查空腹血糖5.8mmol/L,糖化血红蛋白(Hbale)7.4％尿A/C比值68.经专家门诊问诊后指导患者调整三餐饮食搭配,实行分餐制,将1日总热量分为5次进餐,即：除三餐外多加2次,叮嘱患者每2次主餐间加餐1次,并适当减少胰岛素用量.两周后随访,患者诉现血糖控制平稳,空腹控制在5.8～6.5mmol/L之间,三餐后血糖均＜9mmol/L,未再出现低血糖症状,由于血糖控制较理想,社区医生又不断把糖尿病的科普知识传授给病人,使患者懂得糖尿病治疗需达标才能减少各种并发症.患者对全科医生怎么写作满意,现规律在我院定期复诊.
病例2：男,70岁,离退休干部,糖尿病病史10余年,近3年来于三甲医院就诊,规律服用口服降糖药治疗.每日3餐规律饮食,餐后活动20～30分钟,但仍感血糖控制不稳定,常于上午8点及睡前出现低血糖症状,近期出现过两次TIA(短暂性脑供血不足),均发现与低血糖有关.患者因所住的小区与我院较近故抱着试试看的想法第一次来我院就诊,查早餐后血糖11.7mmol/L,HbAIc7.5％,经进一步详细问诊后发现三个问题：①晨起空腹锻炼易造成低血糖；②早餐蛋白质入量偏多,餐后血糖高；③晚餐以素食为主,餐后运动,睡前未加餐,夜间易出现低血糖.经2周的指导随访患者懂得了糖尿病患者需用分餐法,餐后运动20～30分钟,配合合理用药.目前未调整用药,但未再出现低血糖症状,两月后复查HbAlc：6.3％,空腹血糖4.5～6.5 mmol/L,三餐后血糖5.5～8.8 mmol/L之间.患者血糖(空腹、餐后)糖化血红蛋白均在达标范围,对目前状态非常满意并愿长期留在我院治疗至今.
病例3：男,43岁,在职干部.糖尿病史8年,3年前因血糖控制不佳改为胰岛素治疗,其间规律服药,定期监测血糖变化,自觉仍不能将血糖控制平稳,曾多次就诊于多家三甲医院糖尿病专科门诊调整胰岛素用法及用量,来我院就诊时仍诉血糖控制不稳定,血糖波动大,为此感到很苦恼.查早餐后血糖10.1 mmol/L,HbAlc6.5％,经专家门诊详细问诊后发现患者饮食规律性较差,三餐营养搭配不合理.其后对患者进行“食品”交换份的讲解帮助患者调整饮食,嘱患者少食多餐并减慢进餐速度.未调整其所用胰岛素用量,因患者使用为混合型胰岛素,嘱调整注射胰岛素时间延长为餐前40分钟,在脐周皮射,若注射部位变更在肢体,则注射时间还需变更.在随访中患者感目前饮食方式很复杂,很难接受,但患者愿意继续于我院复诊,这说明治疗方案起到效果,病人开始相信并逐步接受专家的意见.在随诊的半年时间里患者逐渐改变饮食及运动方式,血糖控制较前平稳,空腹血糖控制在5.0～6.1 mmol/L之间,三餐后血糖控制均＜8.2 mmol/L,糖化血红蛋白5.8％.患者对目前治疗很满意并对自己以后的治疗很有信心.
讨论
通过以上3个病例,我们可以看到社区医院因其深入社区基层的特点,不但可以做到对糖尿病的有效管理,而且在纠正患者不良生活习惯、自觉监测血糖及增加患者治疗信心等方面更优于三甲医院.
根据糖尿病的特点和社区医院的优势,对社区内糖尿病的管理应采取以下六方面措施,以便更好的使糖尿病患者血糖控制平稳达标.
第一,通过基线调查了解本社区内居住人群特点,根据辖区内患者文化程度、生活习惯及对糖尿病的认知程度的不同,制定患者能接受的治疗方案.
第二,正确的治疗方案要与生活方式的合理安排相结合.在充分了解每一个患者饮食习惯、运动方式后从中找出问题所在,给予具体指导,通过常规门诊及随访中帮助患者体会到这些生活问题能否有效解决是与血糖控制稳定达标密不可分的,选择患者能够接受的方式指导患者逐渐解决这些问题,建立合理健康的生活方式.
第三,医患之间建立一种长期连续的互动过程,针对每一个患者的具体问题要给予具体指导.
在饮食调整方面：首先指导患者了解分餐法,掌握少量多次进餐规律.其次根据每一个患者的生活习惯指导患者学会同类食物间相同热量交换,不同类食物间合理搭配的原则进餐.鼓励患者尽量多选择升糖指数较低、品种多样化的食物.
在运动方面：根据每一个患者的年龄、身体状况、所患疾病及兴趣爱好制定合理的运动方案.在随访中关注患者对方案的适应程度,随时改进.
随着人们对糖尿病治疗观念的改变,更多的患者在治疗上该使用胰岛素时则应使用胰岛素治疗.因使用胰岛素用量及方法不适当以及配合口服降糖药剂量不妥易出现低血糖,这种情况应引起社区医生的重视.应根据不同患者使用胰岛素种类、注射时间、注射部位、注射次数、胰岛素笔使用方法的不同而给予具体指导.对用胰岛素补充治疗的患者,口服药物种类选择、用药量、服用药物方法给予具体指导.对初次使用胰岛素的患者应叮嘱监测五点血糖,及时调整胰岛素用量并避免低血糖的发生.
第四,加强血糖监测与科普教育,在社区内组织多种形式的糖尿病教育,帮助患者建立科学治疗观,使患者有信心与医生配合,培养起积极健康的心态和自主意识,共同战胜病魔.
第五,全科医生作为糖尿病管理过程中的具体实施者.在日常工作中更应不断积累临床经验,提高自我业务水平,及时了解国内外糖尿病新规范、新进展.全科医生业务水平的提高必然增加患者对社区医院的信任,愿意长期接受在社区的治疗.
第六,在糖尿病的治疗管理过程中,三甲医院具有技术力量强、医疗设备先进、能够及时掌握最先进的医疗理论和信息等优势.而社区医院的优点是深入了解每个病人的基本情况,掌握丰富的治疗经验和详细的第一手资料.因此,应该建立起一个医疗信息系统,使社区医院和三甲医院实现信息共享、资源共享、优势互补,这样不仅对提高糖尿病人的治疗管理有积极作用,还为提高糖尿病医疗技术理论奠定了坚实的基础..
综上所述,社区医院在糖尿病管理过程中展开的这一系列工作,将可以更有效治疗和控制糖尿病.社区医院必将成为维护人民健康生活的贴身卫士,为提高人民生活质量、建立和谐社会做出卓有成效的工作.
(注：我们在糖尿病的综合治疗管理中得到了同仁医院内分泌科主任朱良湘教授的帮助,在此表示感谢.)