本站原创摘 要：随着经济和科技的发展,人才的培养也越来越重要,医学教育开始呈全球化发展趋势,医学人才培养与国际接轨的呼声越来越高.我国高等医院院校教育改革面临新的机遇和挑战.一个独立于其他领域的行业必定不会得到长久的发展,必定会为这个社会所淘汰.现代医学的发展也要需要各学科之间的相互融合、相互交叉、共同发展,基础医学与临床医学的渗透融合也是必然的趋势.本文通过对目前我国医学教育教学现状的描述分析,总结了国内外关于基础临床教学改革的具体做法,提出了相应的建议和措施,为医学教育改革提供了参考的科学依据,为基础和临床医学课程整改育改革提出了一些看法.
关 键 词：基础医学,临床医学,课程整合,教育改革
中图分类号：G642.0文献标志码：A文章编号：1674-9324（2014）40-0049-02
从总体和长远的角度看来,临床医学和基础医学存在着一定的辩证关系：基础和临床是医学领域中一个问题矛盾的两个方面,具有同一性,前者是医学教育的基础,后者是医学教育的实践.二者是相互联系不可分割的,哪一方都不可能单独发展.比如,在某问题研究的过程中,有时瓶颈是基础研究,有时瓶颈属临床问题,矛盾的主次会发生转换,但本质的问题是难以分割的,任何造成分割的一些思想、瓶颈、障碍,客观和主观上的不足,都是阻碍学科发展的.
我们要正确把握这两个角色的方向,正确的处理二者之间的关系,利用好他们之间的联系.基础医学与临床医学是一个整体,一些临床中出现的疑难杂症可以通过基础研究这条途径来解决,基础医学研究的问题大都来自于临床,而研究的结果和成果又回报于临床,应用于临床.临床也不仅仅是提供问题和病例,更应该是提出问题、提出研究方向的根本.二者是紧密联系,缺一不可的,脱离了其中的任何一个,医学科学、医学教育都不会得到长久、完善的发展.
一、基础临床医学教育存在问题及原因
(一)基础和临床医学相脱节、分离
目前医学教学模式的问题主要表现为基础与临床教学相互脱节,各医学学科的教师仅教授自己负责的学科的知识,有的教师甚至仅仅只去了解和掌握自己学科领域的内容,没有广泛地去主动学习与自己学科相关的其他医学知识,即基础课教师与临床课教师在教学上的交流与合作少,甚至根本没有交流,基础学科教师由于长期的只讲授理论课,导致缺乏对临床相关知识的丰富、了解与延伸,临床课教师在长期繁重的医疗工作压力下,也渐渐失去了来自基础理论知识的有力支撑、深化和充实,因此出现前期基础与后期临床分离,理论与实际脱节的状况,这种相脱离的状况偏离了医学的教育宗旨,对医学教育质量产生了负面的影响.
(二)基础课程繁重,学生学习的自主性受到影响
随着高校教育改革的深入进行,许多医学院校并入综合性大学,几乎所有医学课程的课时也在减少（现约为20世纪80、90年代的,每节课的时间也在减少）[1],而教材中的教学内容却在增加.我国医学教育目前仍以“以学科为中心”的课程模式为主,各学科的教师强调本学科的完整性和连贯性,导致教学内容和新课程不断增加,教学时间相对不足,学生自学时间减少,严重限制了学生自主性学习的培养.学生学业负担过重,造成对所学知识加以认知重组的自学时间减少,限制了学生思维能力和创新能力的形成.基础课和专业课课时数太多、其他课建设不足和选修课结构不十分合理现象,影响了学生积极性、主动性的发挥.
(三)重理论轻实践,学生进入临床实习阶段较晚
由于医学教育中基础与临床教师缺乏交流与合作,而且过分强调学科知识的完整性和循序渐进式教学法习惯,只注重知识的传授忽视能力的培养,学生只看重基础理论知识,看重考研和医师资格考试的分数,导致接触临床晚,实践能力低下、临床经验过少,出现高分低能的现象,医学生毕业后（甚至是博士和硕士）不能很好地适应临床工作需要,不会看病的年轻医生不在少数.在我国,医学院的学生通常要学习2年左右的基础医学课程,才能进入临床进行见习和实习,接触临床的时间较晚,这就与医学教育的“四早”目标违背,即早期接触医疗怎么写作对象、早期熟悉医疗工作环境、早期参与医学科研项目、早期深入医学专业领域.美国哈佛医学院一年级学生就要学习会见病人,设置病人/医生关系课程,贯穿整个4年,就是为了让学生早期接触临床,学习医学社会问题.
二、基础临床医学教改的国内外的一些做法
1952年美国西储大学医学院提出“以器官系统为中心的学习（Organ-systemBasedLearning,OBL）模式”,按器官系统、形态与功能重新组合课程,以加强学科间的交叉融合,使基础与临床紧密结合[3].随后的五十多年间,世界上很多学校都实施了医学课程整合的教学改革措施.20世纪60年代,加拿大麦克玛斯特大学医学院最早提出围绕临床问题组织相关医学学科内容为课程,实施以问题为基础的课程模式.20世纪80年代,美国哈佛医学院试行NewPathway课程改革,旨在综合基础学科和临床学科课程内容,并加强对学生正确处理医患关系的教育.英国医学教育中心的RonaldMHarde教授提出了一个非常有用的课程整合阶梯[4].美国密歇根大学（UniversityofMichigan）医学院在解剖学科和妇产科学课程上改变传统前、基础后临床的教育模式,打破二者的界限,有机结合地创建了“临床解剖学和妇女健康（ClinicalAnatomyandWomenHealth）”课程.
在国内,中国医科大学进一步加强对临床医学专业课程、特别是基础医学课程的研究与实践,借鉴美国哈佛大学医学院的“新途径”（NewPathway）课程体系,首先成立一个领导实施小组,小组组长由核心学科教研室的主任担任,原有的教研室建设制度不变.由实施小组开展了一系列的工作,完成了临床医学专业基础医学整合课程模块体系,并通过实验对比的方法进行了几轮的实验教学.在整合课程实验教学过程中,以病例或问题为引导的教学方法,通过讲授与讨论相结合,教学效果大大提升[5].浙江大学医学院按照从宏观到微观、从形态到功能、从正常到异常、从疾病到治疗药物的原则,将人体解剖学、组织胚胎学、生理学、病理学、病理生理学和药理学等六门基础医学课程整合为一门按系统进行教学的“基础医学整合课程”,教材的总字数由430.9万字下降到285.5万字,课时由405学时降为320学时,减少了相关课程内容的重复,节省了教师和学生的时间精力,提高了教与学的效率,值得借鉴.
北京大学医学部的解剖教研室将解剖与临床相结合,开设了“临床局部解剖学PBL专题（包括胸前壁、腋窝局解与乳腺癌手术、胸腔纵隔局解与冠心病、腹股沟区局解与腹股沟疝、结肠上区局解与肝移植、盆腔局解与直肠癌、四肢局解与骨关节损伤、腮腺区局解与颌面外科、颅脑的断层解剖与颅脑CT/MRI,颈部局解与甲状腺手术、心血管系统与心血管疾病）,也从很大程度上减少了课程内容和课时数,减轻了学生的负担,提高了体把握医学课程的能力.
三、建议及措施
我国的临床医学研究与国际水平有一定差距,主要是体现在观念和认知有差别.国内大多数临床医生可能会认为只要看好病就行了,从而把基础理论的学习忽视了,而国外的临床医生更重视通过与基础医学的合作来研究他们的患者,比如在病理科,几乎每天都有临床医生到病理科同病理医生研究他们所经治的病人案例[6].在国外一些较好的杂志也经常会见一些文章中会有临床和基础医学共同研究解决的病例案例分析.因此无论是高校的医学教育工作者还是临床医生都要在心里有一个正确的观念,那就是基础医学和临床医学是医学发展的两个缺一不可的部分,而且二者是密切联系的,不可脱离和分开的,为了使基础医学和临床医学课程更好的融合形成一个体系,我们必须要做好教育改革的规划工作.
（一）改进传统的教学模式,探索新的教学课程体系
传统的教学课程体系可以体现医学科学的系统性、基础性、连续性,方便教学实施和管理,但是它已经不能反映当今医学科学高度分化有高度综合的发展趋势,有的课程的内容陈旧、重复,学生负担过重,又不能将相关学科的知识融合到一起.我们可以借鉴国外的以器官系统为基础的课程模式,这种教学模式采用综合化课程,以某一器官或者组织系统为基础,将相关的基础、临床医学知识相融合,利于精简课程之间内容的重复,减轻学生负担,培养学生自主学习能力和终身学习能力,适应现代医学发展的要求.采用以器官系统为基础的课程模式对实施以PBL为代表的多样化主动教学方法具有重要意义.
（二）以整体备课组成员为核心,建立课程整改小组
课程整改是要把相似、相近、之间又有联系的学科进行融合整改成一门或几门课程,然后进行讲课传授.我们可以在已有的集体备课组的基础上,形成一个固定的课程整改小组,小组的成员不仅要包括备课的教师,还要有熟悉基础和临床教学工作的领导、教务人员、课程规划人员.集体备课组由备课组所有课程教师组成,组长由核心课程的带头人担任,共同讨论同一器官、系统或知识点在各自学科的授课情况,共同讨论学科之间的交叉渗透和衔接,进而整改修订各学科教学大纲、教学内容,进行整合改革课程,编写相关的教材,最后进行实验教学应用并由整改小组定期对整改课程的教与学进行评估.这种方式结合的团队教室成员能够经常在一起学习交流,利于突破单课程的封闭性,推动课程之间的交叉、渗透和链接,淡化各学科知识的界限,使教师形成综合性知识体系和合理的知识结构,提高教师自身的素质,提高了学生的学习效率.
（三）加强临床和基础医学教学的交流,既注重理论也注重实践
基础医学不能脱离临床实践,二者应紧密结合.学科团队中要有既懂基础医学又懂临床医学的教师.比如在美国,一些医学院校40%以上医学基础课是由在职的临床医生授课,而在我国,大多数医学基础课的教师不是在职的医生.这种状况在教学思路和实际教学及科研中限制了基础医学和临床医学的交流和合作.可以组织中青年基础课教师到相关的临床科室进行几周的见习,有计划地组织基础教师到相关临床科室参与病例讨论和临床查房,以更好地丰富临床实践知识,增强基础教学的临床知识含量,不断改进基础课程的教学.在教学中,可以通过让学生接触一些典型病例、开展床边教学的途径让学生早期接触临床,邀请临床大夫讲解基础医学课程中的一些章节,将临床的最新成果和临床经验带进基础医学课堂,这样不但做到了基础联系临床,理论联系实际,而且还活跃了课堂气氛,提高了学生的学习兴趣.
综上所述,在未来的基础和临床医学的交叉融合的整改过程中,要涉及到诸多方面的内容.首先,医学高等院校的教学理念上会出现新的变化,无论是校领导还是医学教育工作者都应该转变以往的观念,二者是不能相互脱离,是相互融合的.第二,教学内容、课程之间的相互融合、整改,包括基础医学课程的相互整合、临床医学课程之间的整合及基础和临床知识的交叉融合.第三,对师资培养提出新的要求,从而加强合作.整合课程对师资素质的要求较高,教师必须具有多学科的知识结构,还要有综合思维和综合解决问题的能力.因此,要培养博学的教师.最后,设计新的选修课程.对选修课程提出新的要求,制订新的选课制度,进一步提高学生的实践能力和自主学习能力,最终达到医学人才的培养目标.