针灸治疗抑郁症疗效和安全性的系统评价

【摘 要】 目的：评价针灸治疗抑郁症的有效性和安全性.方法：采用Cochrane系统评价方法,计算机检索中、英、日、韩文数据库和学位论文数据库,手工检索部分中医类杂志,全面收集针灸治疗抑郁症的随机对照试验,并按照Jadad标准独立评价纳入研究的质量和提取数据,进行描述性的系统评价和Meta分析.结果：七个有关针灸治疗抑郁症的较高质量研究(合计895例患者)纳入系统评价.一个试验中针刺组的汉密尔顿抑郁量表(HAMD)得分显著低于空白对照组（WMD等于 -4.79,95％CI ：-6.17,-3.14）；一个试验中电针组和氟西汀组的HAMD评分差异无统计学意义（WMD等于 -1.15,95％CI ：-4.24,1.94）；两个试验针刺合并耳针组和氟西汀组的HAMD评分差异无统计学意义（WMD等于 -0.87,95％CI ：-2.08,0.35）.结论：针灸是一种很有潜力的抑郁症治疗手段.电针治疗重性抑郁、针刺合并耳针治疗抑郁性神经症的疗效与氟西汀相当,而不良反应轻微短暂,但需要更多的随访研究验证其远期疗效.

【关 键 词 】 抑郁；针灸；系统评价；荟萃分析

中图分类号：R749.4 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2008)009-0641-07

抑郁症已成为全球性主要精神卫生问题之一,是危害全人类的常见病、多发病,给个人、家庭和社会带来了巨大损失［1］ .药物治疗和心理治疗作为目前抑郁症治疗的主要手段,能够使大约50％-70％完成全程治疗的患者获得缓解；还有大约1/3的抑郁症患者因疗效不佳和无法耐受药物的副作用而提前结束治疗［2］ .如果把疗效不佳和未完成治疗的患者包括在内,有超过一半的抑郁症患者因得不到有效治疗而未能康复［3］ .即使那些临床急性期缓解的重性抑郁患者也有超过1/3的患者会在18个月内复发［4］ .

医学界一直在寻找抑郁症的替代疗法,针灸是近20年来研究的热点之一.目前不少研究认为针灸治疗抑郁症具有与抗抑郁药相当的疗效,而副作用微乎其微,但国内尚无人对这方面的研究做系统总结,本文评价针灸治疗抑郁症的有效性和安全性,为临床应用提供循证证据.

1.对象与方法

1.1 资料

纳入标准：①发表和未发表的随机对照试验或半随机对照试验,不限制国家、地区和语言,对于交叉设计试验,则提取第一阶段的结果；②研究对象为有明确诊断的抑郁症或抑郁性神经症患者,年龄、性别不限；③试验组干预措施为针刺、耳针、电针、激光针灸、水针、艾灸以及这些针灸疗法与其他疗法的联用,对照措施为空白、安慰针灸、西药、中药、心理治疗；④结局指标：汉密尔顿抑郁量表(Hanmilton Rating Scale for Depression , HAMD)、抑郁自评量表等的得分及根据量表减分率、量表得分算出的有效率、痊愈率.不良反应指标：不良反应事件(断针、晕针、感染、血肿、气胸等)的发生例/次数、药物副作用量表评分；⑤低偏倚的高质量研究,在没有高质量研究的前提下谨慎纳入低质量的研究.

排除标准：①没有设安慰对照的研究；②有器质性病变(如脑卒中、脑外伤后抑郁、肾透析、恶性肿瘤等)伴抑郁的患者；③物质依赖、精神分裂、痴呆、双相障碍、特殊生理状态如妊娠、产后等伴抑郁的患者.

1.2 检索策略

1.2.1检索词

以简体中文、繁体中文、日文、韩文、英文的“针(///acupuncture/needle)、灸(灸/灸/moxibustion)、抑郁、心境恶劣(抑郁、心境劣、/うつ、分症、分障害//depression,depressive,dysthymia,dysthymic)”为主题词和自由词检索,并使用相关自由词、款目词进行全面检索.

1.2.2电子检索

计算机检索PubMed(1950-),EMBASE(1966-),LILACS,COCHRANE Library,CENTRAL,CBMDISC(1978-),CMCC(1994-),VIP中文科技期刊数据库(1989-),台湾电子期刊全文数据库(Taiwan Electronic Periodical Service),台湾中文电子(Chinese Electronic Periodical Service),KoreaMed,KoMCI(Korean Medical Citation Index),Korean Medical Database(),Medical*Online(メディカルオンライン),日本医中(Japana Centra Revuo Medicina),中国期刊网全文数据库(CNKI学位论文,会议论文1999-),万方数据库(会议论文),中国医学学术会议论文数据库(CMAC1994-),Current Controlled Trials,ClinicalTrials.gov,中国临床试验注册中心(ChiCTR).所有检索时间截至2007年9月1日.

1.2.3手工检索

图书馆检索《中医杂志》、《中医杂志英文版》、《中西医结合杂志》、《北京医科大学学报》、《中国针灸》从创刊至1999年12月之间的过刊.

1.2.4其他检索

检索针灸治疗抑郁症的综述和已纳入研究的参考文献；检索北京大学医学部、北京中医药大学、天津中医药大学、华中科技大学同济医学院、首都医科大学、四川大学华西医学中心硕博学位论文库；联系相关作者获取正在进行的研究和未发表研究的信息.

1.3研究的质量评价

1.3.1资料管理和提取

阅读文题和摘 要 ,非中英文文献阅读在相应语言专业人士协助下完成,如为随机或半随机对照试验则阅读全文,将符合纳入标准且不具备排除标准的文献进行提取；用NoteExpress 1.9.2建立文献管理数据库,删除重复的文献,阅读文题和摘 要 后删除重复发表文献,不同语言的重复发表文献纳入英文文献,相同研究内容的学位论文和发表文献则纳入学位论文；使用epidata 3.1建立的自拟“文献评价问卷”数据库进行研究信息的提取工作；文献筛选、质量评价和数据提取由第一、三作者独立平行进行,最后用epidata检验一致性,不一致的地方由双方共同协商取得一致意见,无法取得一致时由第二作者仲裁；如果文献没有提供明确的方法学细节和有关数据缺失,则通过和电子邮件与作者联系以寻求进一步的信息.

1.3.2工具

Jadad量表［5］ 该量表是一个评价随机对照试验方法学质量的量表,条目涉及是否随机及其方法是否正确、是否采用盲法（双盲/单盲）评价,是否详细报告研究对象的脱落情况.具体评分规则是：有描述分组方法为随机,+1分；随机的方法恰当正确,+1分；随机方法错误,-1分；研究对象盲法,+1分；疗效评估者盲法,+1分；有描述失访和退出,+1分.以上5项相加得总分,总分1-3分为低质量的研究,4-5分为高质量的研究.

1.4 统计方法

使用Cochrane Review Manager 4.2.10软件.计量资料采用加权均数差（weight mean difference, WMD）及其95％置信区间(95％CI),计数资料采用相对危险度 (relative risk, RR) 及其95％CI；根据可能出现异质性的因素（基线特征不同、针刺方法不同、疗程不同等）进行亚组分析；当具有临床同质性的各研究之间有足够相似性时（P≥0.10 ,I2≤50%）,采用固定效应模型进行合并分析,反之,则采用随机效应模型进行合并分析；异质性源于低质量研究时,则进行敏感性分析；如果亚组内仅有一个研究,则该研究的疗效分析仍采用与Meta分析相同的统计量.所有统计分析均采用各研究的意向治疗分析结果.

2结果

2.1一般情况

2.1.1文献资料

共检出针灸治疗抑郁症的相关文献910篇,排除重复的文献542篇,脑卒中后抑郁的文献125篇,重复发表的文献40篇,自身前后对照文献65篇,正在进行的研究4个,孕期、产后抑郁、慢性疾病伴发抑郁等15篇,剩下119篇文献纳入Jadad 标准质量评价(见表1).经过质量评价,最终Jadad评分为4～5分7个研究［3, 6-11］ 纳入本评价,其中1个研究［10］ 是某未发表的多中心大样本研究的一部分,纳入评价时采用了其完全样本研究的结果.研究纳入的流程见图1.

2.1.2纳入研究的情况

设计：7个研究均为随机对照至少是单盲的试验.其中2个研究［3, 6］ 前8周为随机对照试验,后8周为各组均接受同一种干预的交叉设计.

对象：各研究所纳入的研究病例数量从30～440例不等,合计895例患者.其中3个研究［3, 6, 9］的研究对象为重性抑郁患者,3个研究［8, 10-11］ 的对象为抑郁性神经症患者,1个研究［7］ 的对象为轻中度抑郁患者.1个研究［3］ 的对象均为女性患者.

干预措施： 2个研究［3, 6］ 为传统针刺与邻近穴位针刺及空白分别对照,1个研究［9］ 为“电针+不通电邻近检测穴浅刺”与“不通电邻近检测穴浅刺+西药”、“不通电邻近检测穴浅刺+安慰剂”分别对照,1个研究［7］ 为激光针灸与检测激光针灸对照,2个研究［8, 10］ 为“针刺+耳针”与“邻近检测穴针刺+耳针”及西药分别对照,1个研究［11］ 为“针刺+耳针”与“邻近检测穴针刺+耳针”对照.

刺激穴位：3个研究［3, 6-7］ 为个体化针刺处方,均未详细报告选用穴位,其中有1个研究［7］ 选用右期门、巨阙、鸠尾、双神门和右曲泉为主穴,结合患者病情辩证选取阴谷、合谷、三阴交和百会穴；4个研究［8-11］ 为标准化针刺处方,其中1个［9］ 选择百会、印堂,3个［8, 10-11］ 选择双太冲、双合谷、百会、印堂和耳廓背面的心、肝穴.7个研究中只有1个研究［6］ 按照针刺临床对照试验中干预措施报告标准［12］ 报告了针刺细节.

结局测量指标：6个研究［3, 6, 8-11］ 采用了HAMD,1个研究［7］ 采用了医院抑郁焦虑量表和贝克抑郁量表.

各研究的基本情况见表2.

2.2各研究的方法学质量

2.2.1随机分配及分配隐藏

2个研究［3, 9］ 采用了区组随机分组的方法,4个研究［7-8, 10-11］ 采用了简单随机分组的方法,1个研究［6］ 采用了分层随机分组的方法,1个研究［3］ 采用了中心随机化的方法,2个研究［8, 10］ 采用了密闭的随机信封实现分配隐藏,3个研究［6-7, 9］ 提到了有独立的专人负责保留分配的盲底,直到研究结束才揭盲,1个研究［11］ 未能获取实现分配隐藏的相关信息.

2.2.2盲法

5个研究［3, 6, 8-10］ 提及了疗效评估者在不清楚患者治疗分组的情况下对患者进行盲法评定；1个研究［7］ 采用的指标为自评量表,不存在对疗效评估者设盲的情形；1个研究［11］ 因未能联系到作者而不清楚是否是盲法评价；7个研究都很好地做到了对针灸组患者的设盲；4个研究［3, 6-7, 9］ 都提及采取一定的措施对针灸师进行某种程度上的设盲,并有2个研究［3, 6］ 报告了针灸师盲法的有效性评估结果；1个研究［7］ 提及了对数据收集者和统计分析师的设盲.

2.2.3脱落和意向治疗分析

7个研究均报告了病例脱落的例数和原因.5个研究［3, 6-7, 9-10］ 为意向治疗分析,2个研究［8, 11］ 为符合方案分析.

2.2.4基线的可比性

6个研究［6-11］ 报告了组间基线有很好的相似性,1个研究［3］ 报告安慰针组与针刺组和空白组的基线不齐,且有统计学差异.

2.2.5不良反应

有5个研究［6-9, 11］ 报告了不良反应事件的发生情况,其中1个研究［9］ 使用了Asberg抗抑郁药副作用量表,但没有报告与针刺相关的特异的不良反应事件,其余4个研究［6-8, 11］ 均报告了不良反应事件发生的例次数.

2.2.6随访

1个研究［7］ 报告了治疗后3个月时随访的结果,1个研究［3］ 6个月随访的结果和1个研究［9］ 2年后的随访结果在后续发表的文献［13-14］ 中相继得到了报告.

2.3研究的结果分析

2.3.1 针灸组和对照组的有效率、痊愈率分析

对临床和方法学异质性较大的4个研究［3, 6-7, 9］ 进行描述性的系统评价,其中1个研究［3］ 的安慰针组因基线不齐而被剔除.另3个研究［8, 10-11］的对象、干预、对照、结局指标较一致合并进行Meta分析.采用各个研究的意向治疗分析结果,结局指标为二分类的失访病例结局均以无效计［15］ ,结局指标为连续变量的失访病例,则与作者联系取得意向治疗分析结果.但1个研究［11］ 未能联系到作者,因其入组标准有1条是“纳入HAMD24得分20-35分之间的患者”,针刺组和邻近穴位针刺组的失访病例的结局观察值分别以35分、20分替代,对疗效进行最差估计.因纳入各研究的数量有限且异质,故未估计发表偏倚.疗效分析见图2、图3.

图2、图3显示,2个研究［3, 6］ 的针刺组和对照组有效率、痊愈率之间差异无统计学意义(有效：RR2006＝1.27,95％CI：0.58,2.80；痊愈：RR1998＝1.57,95％CI：0.50,4.91、RR2006＝2.08,95％CI：0.67,6.48).1个研究［6］ 的针刺组和空白对照组的HAMD17项量表得分WMD差异有统计学意义(WMD等于 -5.44,95％CI：-7.86,-3.02)；1个研究［6］ 的针刺组和邻近穴位针刺组有效率和痊愈率差异均无统计学意义(有效：RR＝0.57,95％CI：0.30,1.60；痊愈：RR＝0.49,95％CI：0.23,1.04),这两组相应的HAMD17项量表得分WMD差异也无统计学意义(WMD等于1.75,95％CI：-0.66,4.16)；1个研究［7］ 激光针灸组和检测激光针灸组的有效率差异无统计学意义(RR＝6.57,95％CI：0.98,46.30)；1个研究［9］ 电针组和不通电邻近穴位浅刺组HAMD量表得分WMD差异有统计学意义(WMD等于 -3.69,95％CI：-7.23,-0.15)； 3个研究［8, 10-11］ 的针刺组和邻近穴位针刺组HAMD24项量表得分Meta分析合并WMD差异有统计学意义(WMD等于 -4.79,95％CI：-6.17,-3.14)(P＝0.74,I2＝0％,同质性较好,固定效应模型)； 1个研究［9］ 的电针组和氟西汀组HAMD量表得分差异无统计学意义(WMD等于-1.15,95％CI：-4.24,1.94)； 2个研究［8, 10］ 的针刺组和氟西汀组HAMD24项量表得分Meta分析合并WMD差异无统计学意义(WMD等于 -0.87,95％CI：-2.08,0.35) (P＝0.28,I2＝13.4％,同质性较好,固定效应模型).

2.3.2针刺组和对照组的不良反应分析

1个研究［11］ 报告针刺组治疗初1例出现不适,安慰针刺组治疗初3例出现皮下血肿,经过处理后均消失,其他无1例发生呕吐、头晕、头痛等不良反应；1个研究［8］ 报告针刺组和安慰针刺组均未出现不良反应,只有氟西汀组有4例出现胃肠道反应；1个研究［6］ 只报告了针刺组和安慰针刺组各种不良反应发生的例次数,且两组之间差异无显著性,有5例患者报告了与针刺有关的疼痛,并有1例患者因为疼痛退出了试验；1个研究［7］ 报告激光针灸组和伪激光针灸组分别有29％和17％的不良反应发生,最主要的症状是疲劳,其次是失眠、口干、头痛,这些症状通常在24小时内缓解.

2.3.3针灸组和对照组的远期疗效分析

1个研究［7］ 报告了激光针灸组和检测激光针灸组在治疗3个月后的有效率,其RR＝2.63,95%CI：1.09,6.30；1个研究急性期治疗6个月后的随访结果［13］ 表明,17例急性期治疗痊愈的患者有4例复发,9例急性期治疗未痊愈的患者有6例未痊愈,作者认为复发率与药物治疗的研究报道相当；1个研究［14］ 报告了治疗2年后38例患者随访的结果,电针组目前抑郁4/10例、复发3/10例,氟西汀组9/17例目前抑郁、复发6/17例,安慰组目前抑郁7/11例,复发2/11例.

3讨论

3.1现有研究的有效性和安全性

以抑郁量表减分率为疗效标准的针刺组和空白组有效率、痊愈率差异无统计学意义,但连续变量结局指标比较出现了统计学意义,说明针刺对于抑郁症是有一定的疗效的,这种疗效可能是针刺非特异的安慰作用,或是特异的治疗作用,或两者都有.不一致的原因可能是以HAMD减分率50％为界值定义有效或痊愈的标准比较粗,或疗程不足等,这其中的机制有待于进一步的研究［16］ .

针刺和邻近穴位针刺之间差异无显著性,而不通电邻近检测穴浅刺、邻近检测穴针刺均显著差于针刺组,结论不一致,说明有的安慰针措施也有一定的治疗作用.邻近穴位针刺对照的穴位能改善颈痛等躯体症状［3］ ,躯体症状的缓解可能改善抑郁症状；也许某些穴位从中医理论来看与郁证无关,但从韩国针灸、日本针灸理论来看对抑郁症的治疗是有帮助的［16］ ,所以邻近穴位针刺作为安慰针对照是否合适尚需进一步探讨；检测激光针灸是目前比较公认的有效的安慰针手段,由于小样本和意向治疗分析保守估计疗效的缘故,RR值临界,结果不支持其疗效,但其3个月之后的疗效显著好于检测激光针灸,从一个侧面支持了激光针灸治疗抑郁症的疗效；3个研究［8, 10, 11］ 比较的结果发现,邻近检测穴针刺对照支持了针灸疗效中穴位的特异作用.这几种安慰针到底何者更有效由于相关研究甚少,无法定论,需要进一步研究.

4个研究［8-11］ 针刺和药物对照比较的结果表明,针灸的疗效和氟西汀疗效差异无统计学意义.由于随访研究数量少,且失访较多,仅有的随访研究提示针灸治疗抑郁症的疗效可能与氟西汀相当,远期疗效具体如何尚不清楚.

现有几个研究报道的针灸组的副作用大多是暂时的,患者治疗1～2次后均可适应,安全性较好.另外,由于高质量的文献少,对治疗时间等变量难以进一步分析.

3.2 盲法的有效性

尽管被纳入的文献都至少是单盲的研究设计,但只有两个研究报告了盲法的有效性,其他研究都未报告盲法的有效性,而没有做到100％盲法的研究可能存在夸大疗效的风险.

3.3 本研究的局限性

纳入的研究对象因诊断标准不同而存在临床异质性,包括了重性抑郁、轻中度抑郁、抑郁性神经症的诊断,亚组分析的结果提示针刺合并耳针治疗抑郁性神经症、电针治疗重性抑郁的疗效较为肯定,而传统针刺和激光针灸对于抑郁症的疗效尚不确切；针灸疗法包括传统针刺、耳针、头针、水针、电针、激光针灸等多种形式,现有的每种疗法的高质量研究数量少,且大多为小样本研究,所以该系统评价纳入的7个高质量研究不足以充分评价针灸治疗抑郁症的疗效和安全性,有待进一步研究.

3.4 结论

现有证据表明,传统针刺疗法治疗重性抑郁、激光针灸治疗轻中度抑郁可能有效,电针治疗重性抑郁、针刺合并耳针治疗抑郁性神经症的疗效与氟西汀相当,远期疗效尚不明确,不良反应轻微短暂.目前高质量证据不足,需要更多的包括各种针法的随机对照试验,且最好是标准抗抑郁药物、安慰针、安慰剂对照的双盲双模拟研究加强其证据强度,同时需要在研究过程中详细记录不良反应和做好长期随访以评估其远期疗效.

致谢：感谢北京大学公卫学院涂文校同学在文献质量评价过程中给予的协助.

［14］闫少校,赵学英,罗和春. 电针治疗抑郁症后二年随访研究［C］. 南宁:中国中西医结合学会,2002.

［15］刘建平. 随机对照试验的依从性和意向性治疗分析［J］. 中国中西医结合杂志,2003,23(12):884-886.

［16］Yeung A,Mischoulon D,Alpert J,et al. Acupuncture for major depressive disorder: has its efficacy been disproved［J］.J Clin Psychiatry,2007,68(10):1617-1618.

责任编辑：胜利

2008-01-09收稿,2008-04-01修回