本站原创生活中常常会遇到朋友因为住院费用报销的问题而头疼,财务处、医院、保险公司、社保中心跑断了腿,到最后还是不清楚可以报销的金额是多少,糊里糊涂就过去了.有的人嫌麻烦,小额开销干脆就不报了,其实报销住院费并不难.
两种保险模式
住院医疗保险分为费用报销型和住院日额补贴型两类.前者针对被保险人的住院费用金额进行报销.根据保监会颁布2006年9月1日起施行的《健康保险管理办法》第四条规定：“费用补偿型医疗保险是指,根据被保险人实际发生的医疗费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险”.因此,费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用.如果有社会基本保险和商业费用报销型医疗保险,并且实际支出的医疗费用已在社保中全部报销了,则在商业费用报销型医疗保险中不能再报销；如果在社保中只报销了一部分,剩余部分可在商业费用报销型医疗保险中报销.住院日额医疗保险则不受《健康保险管理办法》的限制,它是根据被保险人住院天数进行每日补贴的保险,这样的保险在购写的时候要注意免赔天数、可赔偿金额的计算以及住院机构的选择.
费用报销型
30岁的小张,男,由于肠道炎入住市立医院7天,花费医疗费用共6300元.其中属于社保目录外的用药,即自费部分为750元,而包含检查费、治疗费、药费、床位费等在内的社保目录内用药5550元.各种保障下将如何报销?
情况一：检测设小张只拥有社保,社保统筹可以支付这次住院的费用,也就是通常所说的社保可以报销的部分共为（5550－800）×90%＝4275元,其中800元为起付线.剩余部分自己负担,为5550－4275＝1275元,连同社保品目录外用药部分750元,小张本次住院自己花费的共为1275+750＝2025元.
情况二：检测设小张在拥有社保医疗的同时购写了商业保险,那么针对该次住院,自己花费的2025元中,还可以通过商业保险公司获得报销的上限,为1275元,自己只需要花费750元.
情况三：检测设小张只拥有商业保险,无社保.以某公司险种为例,针对该次住院,可以获得的报销是5550×0.8＝4440元,自己承担的部分是6300－4440＝1860元.
情况四：检测设小张即无社保,也无商业保险,那么针对本次住院,所产生的所有费用6300元就全部自己承担.
在住院的情况下,通过上面的解析,我们可以发现以下规律：（1）同时拥有社保和商业保险,发生风险时获得的理赔最多,自己承担的最少；（2）只拥有社保或者商业保险,发生风险时,能帮我们解决一些的费用,这部分和自己承担的部分差不多；（3）如果商业保险和社保都没有,那么发生风险时,全部的费用就要自己承担.这样的保险结构简单,适用范围很广,所以在生活中比较流行.
住院日额补贴型
小林投保某保险公司的两全保险,并附加保额1万元、给付比例70%的个人住院医疗保险和20元1天的住院津贴保险.2012年,小林因急性化脓阑尾炎住院治疗,并进行了阑尾切除手术.住院期间共支付医药费7632.5元,其中床位费500元,医保外自付费用236.55元.12天后,小林出院,立即向保险公司递交了理赔申请和各类单据.按照小林的计算方式：保险公司理赔金额应该是全部医疗费用的70%,即5342.75元,再加上12天的住院津贴240元,总共5582.75元.
可一到保险公司,实际赔付和预估相差很多.保险公司表示,并不是被保险人所有的医疗费用都能获得保险理赔.在住院天数的计算上,需要扣除3天的绝对免赔；在医疗费用方面,医疗保险的理赔项目通常需要扣除床位费、医保范围外自付费用和免赔额以内的医疗费用,再乘以约定的给付比例.
不少住院津贴型的医疗保险都会约定免赔天数,通常不会超过3天.对此,保险公司认为,这是加强被保险人自我管理能力的一种要求,如果没有设定免赔天数,很可能造成医疗资源和保险资源的双重浪费.这种免赔天数以1年为限,当被保险人一年中第二次住院,将不受免赔影响.
由于绝大多数医疗保险的责任范围与社会医疗保险相同,因此被保险人发生的医保外治疗费用都是无法获得理赔的.同时,被保险人在选择医疗机构的时候,要去符合保险条款规定或者保险公司认可的医院进行治疗,否则可能遭到全额拒赔.
商业医疗保险有取舍
购写医疗保险的作用在于补充医疗费用增长带来的财务风险,但投保商业医疗保险不一定可以获得全部医疗费用的理赔.对中高收入人群来说,投保医疗保险可以减轻误工造成的损失.一些高档的医疗保险,保险范围不仅涵盖社保和自费的所有医疗费用,而且给付比例高达90%～100%,附加每日住院津贴保险可弥补被保险人住院期间的收入损失.
如果要选择商业保险,针对住院费用的险种就要做好取舍.如果资金预算有余,最好是社保医疗和商业保险同时拥有；如果资金预算有限,在有社保医疗的基础上,舍弃住院医疗也未尝不可；如果没有社保医疗,即使资金紧张,也要省出来一些配置商业住院医疗保障.