电子病历应用的

[摘 要 ]电子病历是医院信息系统(HIS)的重要组成部分,是医院信息化建设的重点,它涵盖了医院数字化的方方面面.本文针对电子病历的概念、电子病历的作用、电子病历存在的问题及发展趋势进行探讨.

[关 键 词 ]电子病历,医院信息系统

[中图分类号]R197.323

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)11-0031-01

1.电子病历的概念

电子病历(EMR)是利用计算机和数据库技术建立起来的记录有关病人健康和医护状况的终身电子信息的载体,主要包括临床资料、检验检查数据、医学影像资料等内容,是临床医师对患者进行疾病诊断并实施治疗的重要依据.

欧美、日本等发达国家在20世纪90年代初就提出电子病历的概念,日前,围绕电子病历各个方面技术问题的研究不断取得成果,建立起一些具有一定规模的电子病历系统.美国提出在2010年建成完整的电子病历系统.我国电子病历的开发应用较晚,随着全国医疗信息网络建设工程的开展,国内医院相继建立起医院范围的信息系统,为我国电子病历的发展奠定了坚实的基础.

2.电子病历的作用

2.1 提高医疗工作效率和工作质量:①病历模板的应用.电子病历通过使用正规的病历模板和便捷的编辑工具,可以方便的书写和修改病历,极大地提高了病历书写效率,减轻了医生的负担,让医生把精力放在对病人的诊疗上,使整个医疗过程方便快捷.同时,由于电子病历将法律法规中对病历书写的要求,进行结构化、标准化和系统化录入格式设计,有效保证病历的书写质量.②检验、检查申请与结果的无纸化传递.医生通过医生工作站发送所有检验、检查申请到医技科室,并及时获得医技科室返回的结果,为医生进行病情诊断赢得了时间.③病人资料的共享.通过病人资料的共享,医技科室能够更加详细的了解病人的病史和相关检查结果,使检查结果更加准确.④医嘱自动处理与监视.医生使用医生工作站可以随时下达和更改医嘱,医嘱自动监视系统接收和提醒护士执行医嘱,减少护士不必要的医嘱转抄工作,降低差错概率,缩短了病人的治疗等候时间,提高了护士的工作效率.⑤药物配伍禁忌的自动提醒.电子病历系统具有用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等功能,有助于提高医生的临床水平,能有效规避医疗风险.

2.2 加强医疗质量管理和监督:通过建立电子病历系统,管理部门可以随时对全院各科室病人的病历进行检查,及时发出整改意见,解决了病历书写时限的监控问题,为实现病历信息的整合、检索、共享和监控等功能奠定了良好的基础,取得明显的效果,同时规范了医务人员的医疗行为,确保了医疗信息所需的安全性、再现性.

2.3 充分利用医疗资源:实现电子病历系统,医生可随时在任何一个能访问怎么写作器的终端上,检索病人历次就诊信息,了解病人病情,获取所需信息.病人持电子病历就医,可帮助医务人员迅速、准确地了解病人的资料,缩短确诊时间,避免不必要的重复检查,控制医疗费用,减轻病人的经济负担.在远程会诊中,利用信息技术把病人的电子病历信息,如X线、CT或MRI等影像电子信息资料传送给外院专家,可以真实地反映病情及治疗效果,取得更生动、直观、可靠的诊治效果.

2.4 确保病历资料的完整性:电子病历可以利用信息技术,使文字、图像、声音结合起来,将病历的所有文字记录和影像资料用电子信息保存,保证了医疗信息的完整性.同时也确保了医疗信息的安全性、再现性和共用性.

2.5 方便科研和教学:病历的科研性在当今的医学领域已经成为了共识,电子病历作为信息的载体,方便了医学人员的检索和统计,以及资源的有效共享,促使科研项目更快地取得成果.另外,电子病历还有利于医护人员的培养、教学领域,利用电子病历方便传输和存储的优点,使得传统生硬的教学变得灵活和生动,很大程度上方便了教学.

2.6 对政府和社会的影响:对政府和社会而言,能为相关行政部门提供丰富的原始数据,奠定完整的健康信息体系基础,建立日常疾病监测系统,提升对于疾病发展的控制和管理能力,可以建立一个在对个医疗机构之间实现协同工作的区域医疗怎么写作体系等.

3.电子病历存在的问题及对策

3.1 电子病历合法性:病历是具有法律效力的医疗文书,不允许修改和完善.电子病历是由计算机处理的,删改很方便,很难保证电子病历的原始性和真实性,一旦发生医疗纠纷,如何保证电子病历的法律效力,成为发展电子病历亟待解决的关键问题.因此,国家应尽快制定必要的规章制度和实施办法,规范电子病历的基本功能、业务流程、数据模型和数据编码等标准,解决电子病历的有关法律问题.目前,采用医生将电子病历打印出来并手工签名后才具有法律效力.

3.2 电子病历的安全性:电子病历是病人诊疗过程和健康状况的全部记录,是医生进行正确诊治活动的科学依据,是医疗教学、科研、医院管理等工作的重要资料,同时,也是病人的个人隐私.所以,电子病历的安全性至关重要.除要双击热备、双电路永不断电系统、防雷、防火、防静电、防磁等专用设备外,应制定详细可操作、实用性强的相关规定,采用公开密钥技术、数字签名技术、数字验证技术进行安全防范.实行分级保密管理,设立查阅、输入、修改和使用分级授权,确保其安全性和使用价值.医院领导、各级医生、医保、法律等部门调阅病历时具有自动保密设置功能,防止病历不恰当过度使用.使用加密钥匙对归档病历进行修改、打印,并留有痕迹.电子病历系统网严禁与外网连接,严禁使用移动硬盘及U盘,防止攻击、计算机病毒入侵.

3.3 电子病历的标准化:医疗信息共享与交流是电子病历的主要功能之一.要实现这个目的,电子病历的标准化至关重要.只有实现电子病历的标准化,才能实现不同平台的电子病历管理系统与医用仪器设备的无缝连接和医学数据信息的无障碍交换,实现医院内部之间、医院之间、医院与相关机构之间的数据交换和资源共享.这就要求卫生行政部门对电子病历的书写格式、内容、存储方式、图像格式、模板、接口、传送方式等进行规范,避免重复开发,浪费人力物力,从而达到信息资源共享的目的.目前国际、国内有关电子病历方面的标准还很少.

4.电子病历发展趋势

电子病历是信息时代科学技术发展的必然结果,是数字化医院病历管理的发展趋势.电子病历的标准化、电子签名的规范化及确保电子病历的有效性、安全性和合法性等,是目前电子病历应用的主要发展趋势.