本站原创摘 要 ：目的 探究大面积烧伤合并吸入性损伤的临床治疗方法及效果.方法 将我院2008年1月～2013年6月接诊的大面积烧伤合并吸入性损伤患者31例作为研究对象,全部采用保护性机械通气治疗,观察分析临床治疗效果,同时对比分析患者通气前与通气1w后的HR（心率）、SPO2（血氧饱和度）、PaO2（动脉血氧分压）、CVP（中心静脉压）及PaCO2（动脉血二氧化碳分压）的变化.结果 通气后,患者的SPO2、HR、PaO2、PaCO2同通气前差异性显著,有统计学意义（P<0.01）,但CVP通气治疗前后并无显著性差异（P>0.05）,无统计学意义；本次研究31例患者,经治疗后,患者的缺氧情况得到了有效的改善,其中1例患者因为家庭经济因素无法继续住院治疗而出院,后因感染而并发MODS（多器官功能不全综合征）而死亡,剩余30例患者皆痊愈出院,治愈率高达96.77%,此外,所有患者在本次研究治疗中并未出现相关并发症及不良反应.结论 大面积烧伤患者并发吸入性损伤建议采用保护性机械通气进行治疗,临床结果显示可以取得比较良好的效果,除了可以改善患者缺氧状态外,还能有效避免呼吸机相关性肺损伤等并发症,值得临床借鉴.
关 键 词 ：大面积烧伤；吸入性损伤；并发症；保护性机械通气；临床治疗
大面积烧伤在临床医学中指的是烧伤面积在50%以上,这类患者病情往往比较严重,甚至会对生命安全造成威胁,必须引起高度重视.就我院临床接诊的大面积烧伤患者来看,其中吸入性损伤当属该病最为常见也是最为严重的一种并发症,临床表现主要有呼吸困难、声音嘶哑、刺激性咳嗽、痰中含有碳粒及吞咽困难甚至疼痛等[1].总的来说,大面积烧伤并发吸入性损伤有着很高的致残率与致死率,故而早期积极采取干预策略就显得十分重要.近几年的临床研究发现,针对本病患者若能及时采用有效的机械通气治疗,往往可以取得比较显著的效果,但以往采用的机械通气治疗策略在取得良好效果的同时也对患者的肺脏产生进一步的伤害,从而使得出现并发症诸如呼吸机相关性肺损伤的概率增加,而经过相关的探索与改进后,如今采取保护性机械通气治疗策略,在一定程度上能可以避免传统机械通气出现的并发症[2].为了进一步分析本病的临床治疗方法及效果,我院针对接诊的本病患者应用保护性机械通气治疗展开了研究,现将结果作如下报道.
1.资料与方法
1.1一般资料 我院2008年1月～2013年6月接诊的大面积烧伤患者,皆并发吸入性损伤,全部属于重度患者,皆经临床与病理确诊,总计31例入选本次研究.31例患者中男患23例、女患8例；患者年龄16～57岁,平均为（38.9±10.7）岁；最低烧伤面积50%,最高烧伤面积93%；烧伤原因包括19例火焰烧伤、6例伤、2例蒸汽烧伤,剩下4例分别为锅炉爆炸伤、瓦斯烧伤、电烧伤及热粉尘烧伤.
1.2方法 本次研究31例患者入院后及时给予常规治疗+气管切开保护性机械通气治疗,其中常规治疗包括抗感染、抗休克、创面处理及营养支持等.保护性机械通气治疗具体为：本组对象全部采用辅助/控制（即A/C）通气模式处理,必要的时候可以采用PEEP（呼气末正压通气）辅助治疗,相关的参数设定原则为低PEEP、低潮气量、允许性高碳酸血症保护性通气策略,具体有PEEP压力在0.49～1.47kPa、潮气量在6～8ml/kg、辅助呼吸频率在12～20次/min、FiO2（吸入氧浓度）在40%～60%（纠正机体缺氧后从高到低进行调整,最后稳定）.
1.3观察指标 本次研究观察指标包括：①临床治疗效果与不良反应或并发症情况；②患者通气前与通气一周后的HR（心率）、SPO2（血氧饱和度）、PaO2（动脉血氧分压）、CVP（中心静脉压）及PaCO2（动脉血二氧化碳分压）的变化情况,并进行对比分析.
1.4统计学分析 本次研究相关数据全部采用统计学软件SPSS17.0处理,计量资料用（x±s）表示,行t检验,以P<0.05差异作为统计学有意义的标准.
2.结果
2.1临床效果及不良反应或并发症 本次研究31例患者,经保护性机械通气治疗后,缺氧情况得到有效改善,其中1例患者因为经济原因好转便出院,后因感染而并发MODS（多器官功能不全综合征）而死亡,剩余30例患者皆痊愈出院,治愈率高达96.77%,此外治疗过程中并未出现相关并发症及不良反应.
2.2通气前与通气1w后各项指标变化情况 通气后,患者的SPO2、HR、PaO2、PaCO2同通气前差异性显著,有统计学意义（P<0.01）,但CVP通气前后无显著性差异（P>0.05）,无统计学意义,见表1.
3.讨论
大面积烧伤常见的也是最严重的并发症当属吸入性损伤,吸入性损伤指的是吸入化学物质或者有毒烟雾造成呼吸道发生化学性损伤,严重的情况下会直接对肺实质产生损害.大面积烧伤并发吸入性损伤的患者,在烧伤的过程中除了会吸入烟尘颗粒之外,还可能吸入一些有害物质,比如说CO、CO2、SO2、醛、盐酸及酮等,它们会通过热力作用直接损伤呼吸道.其中,SO2或者氯等与水结合之后就会生成酸或碱,从而产生化学性烧伤；醛类能降低纤毛的活动,使得肺泡巨噬细胞的活力下降,从而对毛细血管产生损害而引发肺水肿；水溶性物质（氨与氮化物等）进入呼吸道黏膜后可能和盐、水产生反应,进而生成硝酸与亚硝酸盐,硝酸会对呼吸道直接腐蚀,而亚硝酸盐被患者吸收后会和血红蛋白结合,产生高铁血红蛋白,从而使得组织缺氧[3].
针对大面积烧伤并发吸入性损伤,治疗效果良好的方法为机械通气治疗,尤其是重度患者,除了可以及时纠正组织缺氧,改善肺脏功能,减少呼吸机做功之外,还可以有效减少MODS与脓毒症的发生[4].不过,机械通气时,常常会因为通气不当而引发肺脏损伤,有时候还会对患者的血流动力学产生影响,这主要是因为发生本病的严重患者,其呼吸道严重受损,并发症的发生率就会显著升高.随着这种情况被越来越重视,经过大量的探索与改善后,如今已经将保护性机械通气治疗策略运用在了本病中,取得的效果比较明显,而且相应的呼吸机并发症发生了也得到了明显控制. 传统机械通气模式,通气时基本上以大潮气量为主（10～12ml/kg）,采用这种大潮气量通气治疗在很多实验及临床中皆表明,仅仅适合于呼吸系统结构与功能皆正常,并且全麻患者短期应用[5].大潮气量通气情况下,患者的肺容量为增加,同时肺泡毛细血管通透性也会相应增加,通气几小时就能诱发肺水肿；同时,对于急性期患者而言,大潮气量会明显加重肺损伤,最终诱发呼吸机相关性肺损伤,如气胸等[6].近几年临床实践应用小潮气量通气进行大面积烧伤合并吸入性损伤患者的治疗,同时降低PEEP压力水平,并且允许PaCO2在一定范围内升高,而不必让PaCO2降到正常水平行保护性通气,取得的效果比较良好,得到了广泛的认可,事实表明这种模式的通气在一定程度上可以降低呼吸机相关性肺损伤的发生.小潮气量通气相较于大潮气量通气而言,在降低ARDS及急性肺损伤患者病死率及呼吸机使用天数上有着明显的优势,如有学者通过不同潮气量通气治疗ARDS患者,对预后效果分析可知,小潮气量通气治疗组的病死率要明显比大潮气量通气治疗组的低[7].总的来说,保护性机械通气治疗脱离了传统机械通气治疗的大潮气量,而改为小潮气量、允许性高碳酸血症保护性通气及低PEEP策略,这样除了能明显降低患者的低氧血症,还能提高治愈率,并且并发症发生率得到有效控制,临床效果十分肯定.
本次研究31例患者,皆为大面积烧伤患者,且经临床确诊并发吸入性损伤,经过相关检查后采取保护性机械通气治疗,除了缺氧得到有效改善外,临床治疗效果也比较明显,仅有1例因为经济原因好转出院后因为感染引发MODS而死亡,剩余30例皆痊愈出院,而且更重要的是治疗过程中并未发生呼吸机相关性肺损伤等相关并发症或不良反应.
综上所述,保护性机械通气治疗大面积烧伤合并吸入性损伤有着很高的临床价值,值得借鉴.