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(石河子总场(北泉镇)医院,新疆,石河子,832000 )

【摘 要 】冠心病系因冠状动脉粥样硬化所致血管腔逐渐狭窄、甚至完全堵塞,限制或完全中断了心肌的血液供应,引起临床上心绞痛、心肌梗死等一系列严重的心肌缺血病症.开展冠心病的外科治疗,是当前心血管专业医务工作者的重要任务.


该文来源 http://www.eduxue.com/wenxian/445754.html

【关 键 词 】冠心病,外科治疗,CABG,MIDCAB,TMLR

【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0129-01

1冠心病外科治疗概述

早年外科曾用切除交感神经节、甲状腺来缓解心绞痛,由于效果不满意而放弃.随后,从冠心病心肌缺血的实质出发,开展了大网膜包心,心包人工粘连,双侧乳内动脉结扎、冠状静脉窦动脉化,以及著名的Vineberg手术,游离左乳内动脉,在其分支开放情况下种入左室壁缺血区心肌内.后证实以上各种手术对增加心肌血运无效或不足.亦停止了应用.1958年,Sone选择性冠状动脉造影成功,推动了冠心病现代外科治疗的进程,临床医师可以在术前对患者病变冠状动脉的狭窄部位、范围、程度及左室功能等情况有一精确的认识,作为手术选择的解剖依据.1967年Favaloro用大隐静脉作主动脉-冠状动脉搭桥手术获得成功.开创了直接冠脉血运重建的新纪元,此手术方法并在全世界迅速推广,也是当前冠心病外科治疗的基本术式.

2冠状动脉搭桥术(CABG)

冠心病有两个病理特点:①在冠脉内粥样硬化斑块常形成节段性的狭窄与堵塞,而病变的远端是通畅的.②病变的血管位于心外膜下,心肌内动脉段几乎不受粥样病变的影响.基于这一特点―病变冠脉浅在于心外膜下,病变远端血流通畅―CABG才成为临床上可行而有效的治疗方法.近年有学者提出全动脉化CABG,与经典的采用大隐静脉材料的手术相比,尽管手术难度增加,但自90年代以来大量文献证实“该方法可大大增加移植血管的远期通畅率,适合于各种CABG,使冠心病外科又产生了新的飞跃”

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;.常用的其它移植动脉还有桡动脉、胃网膜右动脉、腹壁下动脉等.据报告均可与乳内动脉相媲美.目前认为冠脉病变的程度、支数与死亡率关系不大,但需完全血管化(指直径大于1mm,狭窄大于50%的冠脉均需作CABG).而术前左心功能不全、EF<30%者,死亡率明显升高.根据近年来大组报道,CABG死亡率约在1%~3%之间.手术后30%~35%的病人症状完全消失,约75%~95%的病人心绞痛明显减轻.

3微创冠状动脉搭桥术(MIDCAB)

90年代以来,心脏外科对目前较为成熟的传统技术(即正中劈开胸骨、体外循环下、心脏停跳的手术模式)提出了新的要求,希望在技术提高的基础上,手术创伤更小,病人恢复更快,住院时间更短,费用更少的方法,从而促进了微创心外科(MICS)的发展.目前MICS以MIDCAB发展最快,据估计,1997年全世界MIDCAB手术12000例,预计到2001年可达50万例.所谓MIDCAB是指采用侧胸小切口、不用体外循环,在心脏跳动下,进行CABG的血管吻合.由于这种血管吻合技术要求较高,需借助于良好的手术器械、如胸腔镜切取乳内动脉,专用心表固定器使心脏局部保持稳定,便于吻合操作.据Anto-nio一组460例报告,26例因血管原因而改作常规CABG外,434例行MIDCAB手术,其中309例在术后9h内拔除气管插管,ICU停留时间为4.2h±4.5h,平均住院66h±29h,早期死亡率1.1%,晚期死亡率1.4%.该组最后所作的190例病人,由于经验的积累,良好器械的应用,吻合血管通畅率高达98.9%(188例).另外还有一种MIDCAB方法,是应用免开胸微创体外循环技术,经股动、静脉穿刺插入特制管道,在有体外循环、心肌保护、心跳停止的情况下,进行所谓洞穴心脏手术(prntac-cess).Ribakove等报告31例应用此技术的MID-CAB,无手术死亡,亦无神经、心肌梗死、主动脉夹层等并发症,证实了此种技术的可行性与可靠性,其最大的优点是可以用于多支血管病变的患者.

目前MIDCAB主要应用在以下几种情况:①病变血管主要限于左前降支或/和右冠状动脉的病例.②再次冠状动脉搭桥手术.③年老体弱的高危病人,难以接受体外循环者.如曾发生过脑血管意外者、肾功能衰竭者,左室功能严重损害者及升主动脉钙化,不便进行升主动脉操作者.


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4激光打孔心肌血运重建术(TMLR)

TMLR是利用激光在心肌的缺血区制造多个贯穿左心室壁全层的孔道,直径为1mm~1.2mm,左心室的血液在收缩期,通过这些孔道注入到缺血的心肌内,并经由心肌内的窦状隙―冠状动脉交通网,向该部心肌供氧,而改善心脏功能.

70年代Mirhoseini首先应用CO2激光对左室缺血心肌打孔,1988年并报道了对无法作CABG的缺血区心肌进行TMLR12例的经验,肯定了TMLR的治疗效果.到1996年4月,全世界已有1500TMLR的病例.与各种冠心病治疗方法相比,TMLR是一种建立在心肌解剖结构和仿生学基础上的新治疗手段,目前大多数情况下TMLR只作为CABG或MIDCAB的附加手术,亦用于治疗有较多高危因素的晚期冠心病心绞痛病人.其缓解心绞痛、提高心功能的疗效已为越来越多的病例所证实,手术具有创伤小、安全性高,尤其是不用体外循环的优越性.对冠状动脉纤细或弥漫性病变不适宜作经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)和CABG的患者提供了新的选择.最近又有PMLR问世,即通过心导管,自心腔内向心外膜方向打孔的方法.有关TMLR后的血流灌注生理,打孔后供血量的测定,激光孔道变化规律及周围微血管演变过程,特别是孔道内膜开口的长期通畅性观察、尚有待进一步的研究.

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(收稿日期:2009.01.09)

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