执业兽医师资格授予申请表
(兽医全科类/水生动物类)
申报号:
姓名:性别:近期免冠
小二寸照片毕业院校:书号:所学专业:动物医学/兽医□水产养殖□毕业时间:年月已取得以上相关专业学历:本科□硕士研究生□博士研究生□技术职称:高级兽医师□高级工程师□教授□
副教授□研究员□副研究员□推广研究员□取得专业技术职称时间:年月兽医临床教学:兽医临床诊断□兽医内科□兽医外科□兽医产科□中兽医□
动物传染病□动物寄生虫□水产动物疾病(病害)□
动物诊疗活动:诊疗机构□动物饲养场□工作单位:户籍所在地:通讯地址:邮政编码:联系:手机:申报确认地:保证以上信息准确,真实,无误.
申请人签字:
年月日申请人所在单位审核意见:
联系:(公章)
单位负责人:年月日地(市)级兽医主管部门初审意见:
经办人签名:
地(市)级兽医主管部门(盖章)
年月日省级兽医主管部门复核意见:
经办人签名:
省级兽医主管部门(盖章)
年月日全国执业兽医资格考试委员会审核意见:
盖章
年月日