社会工作专业与资源中心

东吴大学社会工作学系硕士班学年度第学期社会工作实习机构申请表

填表日期:年月日

(本表务必缴回系办存档,以便日後查询.若自行打字内容要一致并放在第一页)

个人基本资料

姓名与学号:

姓名:〔〕学号:()

学历:

经历:

四、修习与该实习领域有关之课程名称:

贰.「实习机构」及「联络住址和」

一,机构希望本系发文之单位名称为(含机构地址与):(若采与课程结合方式请注明)

机构名称:

机构地址:

联络:

机构督导:

二,机构来源:□本系硕士班已核定之机构□新机构已经老师评估核定(请附老师评估表)

三,实习次数:□第一次实习(总时数:小时)□第二次实习(同一机构实习请检附第一次实习实习计画书及时数供学校督导老师审核参考),本次实习为:□期中实习□暑检测实习.(开始实习日期在年月日),(总时数:小时)学分算在□学年□学期

选课课程名@保险受益人:关系:

实习目标

硕士论文研究方向

督导老师签名:

系主任签名:

#.请附实习计画书3份(系存档.机构.各乙份,学校督导老师由学生自行提交)

实际缴交份数□学系□学校督导老师□机构.