编号:
2016年上海市优秀自制教具评选活动教师作品申报表
自制教具名称:
申报者:
申报者所在单位:
作品学科类别:请在确认的学科上划"√"
□小学语文□小学数学□小学自然
□小学劳动技术□小学音乐□小学美术
□小学体育与健身□小学综合实践活动
□中学语文□中学数学□中学科学
□中学物理□中学化学□中学生物
□中学劳动技术□中学地理□中学信息技术
□中学音乐□中学美术□中学体育与健身
□中学外语□中学综合实践活动
□特教
□其它
教具评选的类别:请在确认的类别上划"√"
□个人作品或合作作品□单位作品
□小学作品□中学作品
上海市自制教具评选活动工作小组制
A.申报者情况
第一作者姓名性别民族出生年月申报者
免冠照片学历专业专业技
术职务单位全名单位地址邮编家庭地址移动E-mail号第二作者姓名性别民族出生年月申报者
免冠照片学历专业专业技术职务单位全名单位地址邮编家庭住址移动E-mail号第三作者姓名性别民族出生年月申报者
免冠照片学历专业专业技术职务单位全名单位地址邮编家庭住址移动E-mail号B,与申报相关的问题
自制教具名称制成日期专利情况申请号批准号申请人姓名批准日期(附专利批准证书复印件)申请日期论文发表情况登载论文的报刊名刊登日期登载论文的题目使用的主要
材料及估价
外协项目
及估价
自
制
教
具
介
绍
(可另附页)教情
学况
中和
使效
用果
提供的材料
申报作品所□作品研究论文
附件:□论文附录(图纸,图表,调查问卷样表等)
□数据光盘或软盘
总计:件.
申报者确认事宜
我(们)确认所有申报资料属实.同意公开所申报技术资料(包括专利资料),并同意主办单位在编写相关出版物时采用.
申报者签名:年月日申单
报位
者的
所意
在见
学校盖章
学校校长(负责人)签名:年月日区(县)教育行政部门意见
同意上报参加2016年上海市优秀自制教具评选活动.我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定,申报内容属实.
负责人签名:区(县)教育行政部门盖章
年月日备
注
1