本站原创医疗机构申请执业登记注册书
申请单位(人)(章)
法定代表人(章)
(主要负责人)
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期2016年9月27日
批准文号字()第号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1,此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用.
2,医疗机构代码,按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写.
3,隶属关系在后面的括号中填写应选项目的,只能填一个.
4,所有制形式在后面的括号中填写应选项目的,只能填一个.
5,怎么写作对象填写要求同4.
6,法定代表人医疗机构有法人地位者,填写共法定代表人姓名,医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名.
7,在诊疗科目代码前的□内用划"√"方式填报.
8,医疗机构凡在一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目,未划分二级学科的(专业组)的,只填报到一级诊疗科目.在某科目下只开展门怎么写作的,应在备注栏注明"门诊"字样.
9,只开展专科病诊疗的机构,应在填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病诊疗机构填报"骨科",并于血液栏注明"颈椎病专科".
10,在每项空格中填写相应项目的人数.
11,管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外.
12,康复治疗人员指从事运动治疗,作业治疗,言语治疗,物理因子治疗和传统康复治疗人员.
13,普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写.
14,凡在94年9月1日以前开业的医疗机构填写此项,在94年9月1日申请新开业的医疗机构不填写.
15,出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
16,平均每一门诊人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊疹疗人次总数
门诊医疗费用包括:挂号费,药费,检查治疗费等门诊收入.
17,平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:住院费,药费,手术费,检查治疗费等住院收入.
18,出院平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均住院日
19,登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印,内容应该完整,准确,字迹工整清楚.申请单位自行下载后打印的,申请表格式应与网上的申请格式完全相同,使用A4纸打印,不得自行更改.所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印.
20,登记书一式二份.其所提交材料一式一份且加盖单位公章,若其所提交材料为复印件应写"与原件相符"且加盖公章.
21,申请表除审批表和核准登记事项由受理机关填写外其余均由申请人填写.
(一)医疗机构简况
医疗机构名称设置批准文号:登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它()录属(1)属(2)省,自治区,直辖市属(3)直辖市区,省辖市,地区(盟)属
关系(4)省辖市区,地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属
(8)村属(9)其它()主管单位名称怎么写作对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()医疗机构地址传真邮政编码法定代表人姓名性别□男□主要负责人姓名性别□男□出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地
面积建筑
面积建筑面积中
业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元怎么写作方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注
(二)医疗机构诊疗科目申报表请在□中划"√"
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□07.05小儿心脏病专业□07.06小儿肾病专业□02.全科医疗科□07.07小儿血液病专业□07.08小儿神经病学专业□03.内科□07.09小儿内分泌专业□03.01呼吸内科专业□07.10小儿遗传病专业□03.02消化内科专业□07.11小儿免疫专业□03.03神经内科专业□07.12其他□03.04心血管内科专业□03.05血液内科专业□08.小儿外科□03.06肾病学专业□08.01小儿普通外科专业□03.07内分泌专业□08.02小儿骨科专业□03.08免疫学专业□08.03小儿泌尿外科专业□03.09变态反应专业□08.04小儿胸心外科专业□03.10老年病专业□08.05小儿神经外科专业□03.11其他□08.06其他□04.外科□09.儿童保健科□04.01普通外科专业□09.01儿童生长发育专业□04.02神经外科专业□09.02儿童营养专业□04.03骨科专业□09.03儿童心理卫生专业□04.04泌尿外科专业□09.04儿童五官保健专业□04.05胸外科专业□09.05儿童康复专业□04.06心脏大血管外科专业□09.06其他□04.07烧伤科专业□04.08整形外科专业□10.眼科□04.09.其他□11.耳鼻咽喉科□05.妇产科□11.01耳科专业□05.01妇科专业□11.02鼻科专业□05.02产科专业□11.03咽喉科专业□05.03计划生育专业□11.04其他□05.04优生学专业□05.05生殖健康与不孕症专业□12.口腔科□05.06其他□12.01口腔内科专业□12.02口腔颌而外科专业□06.妇女保健科□12.03正畸专业□06.01青春期保健专业□12.04口腔修复专业□06.02围产期保健专业□12.05口腔预防保健专业□06.03更年期保健专业□12.06其他□06.04妇女心理卫生专业□06.05妇女营养专业□13.皮肤科□06.06其他□13.01皮肤病专业□13.02性传播疾病专业□07.儿科□13.03其他□07.01新生儿专业□07.02小儿传染病专业□14.医疗美容科□07.03小儿消化专业□07.04小儿呼吸专业(二)医疗机构诊疗科目申报表请在□中划"√"
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□15.精神科□30.04临床免疫,血清学专业□15.01精神病专业□30.05其他□15.02精神卫生专业□15.03药物依赖专业□31.病理科□15.04精神康复专业□15.05社区防治专业□32.医学影像科□15.06临床心理专业□32.01X线诊断专业□15.07司法精神专业□32.02CT诊断专业□15.08其他□32.03磁共振成像诊断专业□32.04核医学专业□16.传染科□32.05超声诊断专业□16.01肠道传染病专业□32.06心电诊断专业□16.02呼吸道传染病专业□32.07脑电及脑血流图诊断专业□16.03肝炎专业□32.08神经肌肉电图专业□16.04虫媒传染病专业□32.09介入放射学专业□16.05动物源性传染病专业□32.10放射治疗专业□16.06蠕虫专业□32.11其他□16.07其他□50.中医科□17.结核病科□50.01内科专业□50.02外科专业□18.地方病科□50.03妇产科专业□50.04儿科专业□19.肿瘤科□50.05皮肤科专业□50.06眼科专业□20.急诊医学科□50.07耳鼻咽喉科专业□50.08口腔科专业□21.康复医学科□50.09肿瘤科专业□50.10骨伤科专业□22.运动医学科□50.11肛肠科专业□50.12老年病科专业□23.职业病科□50.13针炙科专业□23.01职业中毒专业□50.14推拿科专业□23.02尘肺专业□50.15康复医学专业□23.03放射病专业□50.16急诊科专业□23.04物理因素损伤专业□50.17预防保健科专业□23.05职业健康监护专业□50.18其他□23.06其他□51.民族医学科□24.临终关怀科□51.01维吾尔医学□51.02藏医学□25.特种医学与军事医学科□51.03蒙医学□26.麻醉科□51.04彝医学□27.疼痛科□51.05傣医学□28.重症医学科□51.06其他□30.医学检验科□30.01临床体液,血液专业□52.中西医结合科□30.02临床微生物专业□30.03临床生化检验专业 (三)仪器设备情况
名称数量名称数量(1)伽玛刀(10)Y—照相机(2)核磁共振成像仪(MRI)(11)体外循环机(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用)(4)头部OT(13)碎石机(5)钴—60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上)(7)500mAX光机(16)血液透析机(8)800mAX光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机普通设备注:普通设备栏如不够,请自行另附页.
(四)人员情况
职工
总数:其中卫生
技术人员数:其他技术
人员数:行政后勤
人员数:中医
医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医
医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药
人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药
人员主任西医师副主任西医师主管西医师西药剂师西药剂士检验
人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理
人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员1放射技
术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技
术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他
卫技
人员中西医结合医师其他技师其中:营养师助产士其他技士其中:营养士其他中医其他初级卫技人员其中:中医学徒一技之长研究
人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学
人员教授副教授讲师助教
(四)人员情况
管
理
人
员主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护士副主任护士主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中:高级中级初级无职称人员工程技
术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会
人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他
人员高级职称:中级职称:工人:康复治疗人员:乡村医生:村卫生员:
(五)上一年度业务工作概况
怎么写作量门诊治疗
人次急诊诊疗
人次入院
人数出院
人数平均开放
床位数实际占用
总床日数实际开放
总床日数出院者占用
总床日数床位周转
次数出院者平
均住院日床位使用
率(%)家庭病床
(张)出诊人数收入来源(万元)国家拨款业务
收入业务
补助专项
补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊
收入分类(万元)
药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他
住院
收入分类
(万元)药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出人员开支药品
购置设备
购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金补贴离退休人员经费(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机
应用□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计
□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理
□后勤管理□财务管理□人事管理□其他 (六)提交文件,和上级主管部门意见
申请
执业
登记
提交
文件
1,医疗机构申请执业登记注册书□
2,设置医疗机构批准书□
3,医疗机构用房产权证明或使用证明的复印件□
4,医疗机构建筑设计平面图□
5,申请人资历证明材料及科室负责人名录□
6,医疗机构执业人员基本×情况表□
7,专业技术人员的《医师资格证书》,《医师执业证》,《职称证书》,《护士执业证》的复印件□
8,注册资金(提供验资报告),资产评估报告□
9,环保评价资料及医疗废弃物处理方案及相关资料□
10,医疗机构规章制度,人员岗位责任制,医疗护理技术操作规程□
11,拟医疗机构执业人员登记表□
12,药品目录□13,委托书□
14,卫生监督机构要求提供其他材料□
备注:以上材料每份均应加盖申请单位公章.保证书
本注册书中所申报内容和所附材料均真实,合法.如有不实之处,本人愿承担相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果.
申请单位(公章)
法人代表(负责人)签字:
年月日上级主管部门签署意见
年月日(章)(七)受理,初审,审查,主管领导意见,局长核批
卫生监督机构许可审核科意见
签字:
年月日卫生监督机构医疗卫生监督科意见
签字:
年月日
卫生监督机构领导意见
签字:
年月日卫生局负责行政审批科室意见
签字:
年月日卫生局主管领导意见
签字:
年月日局长
核批
签字:(章)
年月日 (八)核准登记事项
执业许可证登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构类别:名称:地址邮编:□□□□□□法定代表人(主要负责人):所有制形式:注册资金(资本):职工人数:怎么写作对象:怎么写作方式:占地面积:m2建筑面积:m2诊疗科目:床位数:牙椅数:其他项目:核准药品种类:(九)核发《医疗机构执业许可证》及归档,公告情况
批准文号核准日期登记文件,,资料归档情况1,医疗机构申请执业登记注册书□
2,设置医疗机构批准书□
3,医疗机构用房产权证明或使用证明的复印件□
4,医疗机构建筑设计平面图□
5,申请人资历证明材料及科室负责人名录□
6,医疗机构执业人员基本情况表□
7,专业技术人员的《医师资格证书》,《医师执业证》,《职称证书》,《护士执业证》的复印件□
8,注册资金(提供验资报告),资产评估报告□
9,环保评价资料及医疗废弃物处理方案及相关资料□
10,医疗机构规章制度,人员岗位责任制,医疗护理技术操作规程□
11,药品目录□
12,拟医疗机构执业人员登记表□
13,卫生监督机构要求提供其他材料□
14,现场审查情况表□
15,受理通知书□
档案管理人员签字:年月日医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字:年月日备
注