西南交通大学网络教育

中山大学网络教育招生报名登记表

报名顺序号:报名学习中心就读学习中心小

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彩

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照

片报考层次(专科(专升本报考专业姓名曾用名性别((女类型((军(警)官士兵证(护照(港,澳,台居民证民族出生日期年月日政治面貌

□共青团员年月日□群众

□其他请注明党派,时间籍贯省(市/县工作地省(市/县)地健康状况□健康或良好□一般或较弱□其他(请注明)学历层次□高中□职□中专□中技□高中同等学力文化程度□大专□高职□本科□硕士□博士□其他(请注明)毕业学校专业证书编号日期年月日证

书

类

别□普通高等学校□高等教育自学考试□夜大学□职工大学

□广播电视大学□业余大学□函授□网络教育

□其他(请注明)《中国高等教育学历认证报告》报告编号∕

《教育部书电子注册备案表》在线验证码通信地址邮政编码联系手机E-mail职业类别(在职教师(公务员(军人

(临床护理,护理教育或护理管理在职人员(应届毕业生

(其他从业人员(待业在职证明/资格证书(教师资格证书(教师(护士(护士入学方式(考试(免试免试条件备注填表日期:20年月日