本站原创附表5
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位(人)(章)
组建负责人(章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期年月日
批准文号字()第号
国家卫生和计划生育委员会制
医疗机构简况
医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它()隶属关系⑴属⑵省,自治区,直辖市属⑶直辖市区,省辖市,地区(盟)属⑷省辖市区,地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它()主管单位名称怎么写作对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员()医疗机构地址传真邮政编码□□□□□□
法定代表人姓名性别□男□女
主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地
面积建筑
面积建筑面积中
业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元怎么写作方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他床位数牙科诊椅数备注
医疗机构诊疗科目申报表请在□前划"√"
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01.预防保健科□05.03计划生育专业
□05.04优生学专业
□02.全科医疗科□05.05生殖健康与不孕症专业
□05.06其他
□03.内科
□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健
□03.02消化内科专业□06.01青春期保健专业
□03.03神经内科专业□06.02围产期保健专业
□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健专业
□03.05血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业
□03.06肾病学专业□06.05妇女营养专业
□03.07内分泌专业□06.06其他
□03.08免疫学专业
□03.09变态反应专业□07.儿科
□03.10老年病专业□07.01新生儿专业
□03.11其他□07.02小儿传染病专业
□07.03小儿消化专业
□04.外科□07.04小儿呼吸专业
□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业
□04.02神经外科专业□07.06小儿肾病专业
□04.03骨科专业□07.07小儿血液病专业
□04.04泌尿外科专业□07.08小儿神经病学专业
□04.05胸外科专业□07.09小儿内分泌专业
□04.06心脏大血管外科专业□07.10小儿遗传病专业
□04.07烧伤科专业□07.11小儿免疫专业
□04.08整形外科专业□07.12其他
□04.09其他
□08.小儿外科
□08.01小儿普通外科专业
□05.妇产科□0802小儿骨科专业
□05.01妇科专业□08.03小儿泌尿外科专业
□05.02产科专业□08.04小儿胸心外科专业
医疗机构诊疗科目申报表请在□前划"√"
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□08.05小儿神经外科专业□13.皮肤科
□08.06其他□13.01皮肤病专业
□13.02性传播疾病专业
□09.儿童保健□13.03其他
□09.01儿童生长发育专业
□09.02儿童营养专业□14.医疗美容科
□09.03儿童心理卫生专业
□09.04儿童五官保健专业□15.精神科
□09.05儿童康复专业□15.01精神病专业
□09.06其他□15.02精神卫生专业
□15.03药物依赖专业
□10.眼科□15.04精神康复专业
□11.耳鼻咽喉科□15.05社区防治专业
□11.01耳科专业□15.06临床心理专业
□11.02鼻科专业□15.07司法精神专业
□11.03咽喉科专业□15.08其他
□11.04其他
□12.口腔科□16.传染科
□12.01牙体牙髓病专业□16.01肠道传染病专业
□12.02牙周病专业□16.02呼吸道传染病专业
□12.03口腔粘膜病专业□16.03肝炎专业
□12.04儿童口腔专业□16.04虫媒传染病专业
□12.05口腔颌面外科专业□16.06蠕虫病专业
□12.06口腔修复专业□16.07其他
□12.07口腔正畸专业
□12.08口腔种植专业□17.结核病科
□12.09口腔麻醉专业
□12.10口腔颌面医学影像专业□18.地方病科
□12.11口腔病理专业□19.肿瘤科
□12.12预防口腔专业□20.急诊医学科
□12.12其他□21.康复医学科
□22.运动医学科
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代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□23.职业病科□32.07脑电及脑血流图诊断专业
□23.01职业中毒专业□32.08神经肌肉电图专业
□23.02尘肺专业□32.09介入放射学专业
□23.03放射病专业□32.10放射治疗专业
□23.04物理因素损伤专业□32.11其他
□23.05职业健康监护专业
□23.06其他□50.中医科
□50.01内科专业
□24.临终关怀科□50.02外科专业
□50.03妇产科专业
□25.特种医学与军事医学科□50.04儿科专业
□50.05皮肤科专业
□26.麻醉科□50.06眼科专业
□50.07耳鼻咽喉科专业
□27.疼痛科肿瘤科□50.08口腔科专业
□50.09肿瘤科专业
□28.重症医学科□50.10骨伤科专业
□50.11肛肠科专业
□30.医学检验科□50.12老年病科专业
□30.01临床体液,血液专业□50.13针灸科专业
□30.02临床微生物学专业□50.14推拿科专业
□30.03临床生化检验专业□50.15康复医学专业
□30.04临床免疫,血清学专业□50.16急诊科专业
□30.05临床细胞分子遗传学专业□50.17预防保健科专业
□30.06其他□50.18其他
□31.病理科□51.民族医学科
□51.01维吾尔医学
□32.医学影像科□51.02藏医学
□32.01X线诊断科专业□51.03蒙医学
□32.02CT诊断专业□51.04彝医学
□32.03磁共振成像诊断专业□51.05傣医学
□32.04核医学专业□51.06其他
□32.05超声诊断专业
□32.06心电诊断专业□52.中西医结合科
人员情况(一)
职工
总数:其中卫生技术
人员数:其他技术
人员数:行政后勤
人员数:中医
医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医
医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药
人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药
人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验
人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理
人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射
技术
人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔
技术
人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他
卫技
人员中西医
结合医师其他技师其中:
营养师助产士其他技士其中:
营养士其它中医其他初级
卫技人员其中:
中医学徒一技之长研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
研究员副研究员助理研究员实习研究员教学
人员教授副教授讲师助教
人员情况(二)
管
理
人
员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中:高级中级初级无职称人员工程
技术
人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会
人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他
人员高级职称:中级职称:工人:康复治疗人员:乡村医生:村卫生员: 仪器设备情况
名称数量名称数量大
型
仪
器
设
备1,伽马刀10,γ-照相机2,核磁共振成像仪(MRI)11,体外循环机3,全身CT12,腹腔镜(手术用)4,头部CT13,碎石机5,钴-60治疗仪14,彩色多普勒成像仪6,加速器15,自动生化分析仪(10万元以上)7,500mAX光机16,血液透析机8,800mAX光机17,环氧乙烷消毒设备9,1000mA以上X光机普
通
设
备注:普通设备栏如不够,请自行另附页.
上一年度业务工作概况
服
务
量门诊诊疗
人次急诊诊疗
人次入院
人次出院
人次平均开放
病床数实际占用
总床日数实际开放
总床日数出院者占用总床日数床位周转
次数出院者平
均住院日床位使用
率(%)家庭病床
(张)出诊人次收入
来源
(万元)国家拨款业务
收入专项
补助集
资捐
款贷款其它经常性拨款专款门诊
收入分类(万元)药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院
收入分类(万元)药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出人员开支药品
购置设备
购置消耗
品
购置维
修大型
仪器
折旧其
它基本工资补助工资离退休人员经费(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机
应用□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计
□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理
□后勤管理□财务管理□人事管理□其它
提交文件,和上级主管部门意见
申请执业
登记提交
的文件,
上级主管
部门签署
意见
年月日(章)
审查,主管领导意见,主任核批
审查
人员
意见
签字:年月日处长
意见
签字:年月日分管
主任
意见
签字:年月日主任
审批
签字:年月日
核准登记事项
执业许可证登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)医疗机构类别:名称:地址:邮编:□□□□□□法定代表人(主要负责人):所有制形式:注册资金(资本):职工人数:怎么写作对象:怎么写作方式:占地面积:m2建筑面积:m2诊疗科目:
床位数:牙椅数:其他项目:
核准药品种类:
核发《医疗机构执业许可证》及归档,公告情况
批准文号核准日期领证人签字:领证日期:发证人签字:发证日期:登记文件,
,资料
归档情况
档案管理人员签字:年月日医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字:年月日备
注
9