本站原创抑郁是影响心力衰竭患者预后的独立危险因素
抑郁是影响心血管疾病的诸多精神心理因素中研究最多的一种.研究一致认为心衰患者常共病抑郁.在住院的心衰患者中,共病抑郁的发生率为35%～70%,门诊患者为11%～25%；而普通人群中符合抑郁标准的人数仅为5%～10%.在心衰患者中,心肌缺血组和非心肌缺血组共病抑郁的比例似乎并没有不同.抑郁可能是影响心衰患者预后的独立危险因素.例如,2001年Jiang的研究指出心衰合并抑郁的患者死亡率在12个月随访中发生心脏事件的风险较无抑郁心衰患者明显升高.相似的是,12个月再住院率抑郁组为80.4%,非抑郁组为52.3%（OR 3.07,P＝0.005）.抑郁的作用独立于常见的危险因素之外,如年龄、NYHA（纽约分级）、LVEF（左室射血分数）.
其他研究者也指出抑郁对心衰患者预后有负性作用,并且不仅局限于住院患者或心肌缺血患者.Murberg发现在心衰处于稳定期的门诊患者中,合并抑郁组2年内发生死亡的风险是非抑郁组的2倍；Vaccarino指出在老年心衰患者中抑郁的严重性与心功能不全的严重性和死亡风险之间有量化关系.在除外非心肌缺血患者后,上述联系依然存在.Faris观察400例扩张性心肌病患者4年后发现,合并抑郁患者的死亡风险比为3.0,这是在控制了血液动力学和常见影响预后的临床因素后得出的结论.该研究发现,合并抑郁的患者症状更多,运动耐量更差,射血分数更低.除死亡风险外,心功能会因抑郁明显受损；Clarke研究的样本量为2 992例心衰患者,在调整基础的血液动力学和临床指标后,抑郁对心功能受损的OR值为1.96.
焦虑对心力衰竭预后的影响
对于心衰患者焦虑的研究不如抑郁充分,但流行病研究显示心衰共病焦虑的比例较普通人群明显增加.100例稳定心衰的门诊患者中,18.4%的人合并焦虑；另一研究显示87例心功能不全患者焦虑的比例为31%.根据美国国家精神卫生研究机构的资料,普通人群发生焦虑障碍的比例为13%.
焦虑会增加缺血性心脏病的风险,增加猝死风险.但焦虑对缺血性心脏病的预后影响尚不清楚,对心衰预后的影响资料就更少.Jiang报道在291例住院心衰患者中,焦虑的发病率为29%,且抑郁和焦虑明显关联.12个月随访发现,焦虑并不影响预后,尽管抑郁与再住院率和死亡率明显相关.Denollet和Brutsaert也有相似论述,心梗后LVEF下降的患者焦虑导致死亡的OR值为3.7,但这样的关联在D型人格（负性情感和社会孤立）作为变量引入研究模型后消失.Ingel研究了一组左室收缩功能障碍的患者发现,患者自评的抑郁和焦虑均与6分钟步行试验呈负相关,且临床表现为量效依赖.尽管焦虑反映人的情感体验,但由于焦虑常与抑郁相伴发生,同样需要临床关注,尤其是老年人和多病人群.最近有研究指出,丹麦的老年患者中有抑郁症并符合焦虑症诊断标准的有47.5%,而在焦虑症患者中符合抑郁症诊断的有26.1%.
心衰患者合并抑郁焦虑的处理
虽然现认为中间环节如HRV、炎症和血小板反应性在建立抑郁和心衰的联系方面起重要作用；但少有资料显示抗抑郁治疗能让上述指标改善,现有研究多建立在心梗后患者基础上.小样本研究显示,心梗后抑郁患者应用舍曲林治疗HRV有明显改善,与非抑郁患者相似；但对照组抑郁患者HRV呈下降趋势.另有小样本研究发现服用多虑平和帕罗西汀后可改善部分患者的HRV,症状改善,汉密尔顿量表评价改善在50%以上；而那些症状未改善的患者HRV呈持续下降趋势.关于炎性标志物的研究结果比较混杂,有研究显示5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）有抑郁炎性反应的作用,也有研究显示SSRIs无效,还有研究显示帕罗西汀或舍曲林治疗后血小板反应性可正常.
仅有一项研究显示抗抑郁治疗对心脏病患者有益,入组患者还是心梗后人群,即SADHART研究.该研究登记合格的患者为369例,有抑郁症合并急性心肌梗死或不稳定心绞痛,采用随机双盲对照的方法.结果显示舍曲林安全,LVEF、QTc间期和其他心脏指标没有异常变化.舍曲林在应用CGI-1量表显示优于安慰剂（24周随访,2.57 vs 2.75,P＝0.049）,但在汉密尔顿抑郁量表评价时无优势（16周随访,－8.4 vs －7.6,P＝0.14）.亚组分析显示对于再发抑郁和重度抑郁的患者,无论应用汉密尔顿量表还是CGI-1量表评估,舍曲林均有效,且舍曲林组患者的生活质量和各项功能指标均有明显改善.SADHART研究发现,舍曲林治疗组心脑事件的发生风险明显下降,包括死亡、心肌梗死、充血性心衰、中风和心肌缺血再发率（14.5% vs 22.4%；RR 0.77；95%CI,0.51-1.16）.但上述研究结果未达到统计学意义,其把握度还不足以说明以上差别.亚组分析显示舍曲林组血小板反应性标志物降低,结合其他结果提示舍曲林可能会降低发病和死亡风险.虽然该研究未针对心衰患者,但结论适用于心衰患者.
抑郁焦虑的非药物治疗
抑郁和焦虑的非药物治疗包括减轻压力等方法,能降低心梗后合并抑郁焦虑患者的发病和死亡风险,但关于心衰患者的特异性资料不多.Frasure-Smith和Prince随机入组了461位心梗后的男性患者,分别进行减压治疗和常规治疗.结果减压治疗组心脏事件死亡率下降50%,但再住院率无变化.Blumenthal等针对稳定的缺血性心脏病患者进行压力控制管理,发现心脏事件的相对风险较对照组为0.26, 但这些患者并未进行抑郁评价.M-HART研究发现,家庭护士进行的非药物抗焦虑干预可降低心梗后女性患者的死亡率,这些患者多因猝死风险高而临床预后不良.Jones和West的心梗后康复研究发现减压训练对抑郁焦虑和死亡率并无益处.但也有荟萃分析显示,减压训练结合健康教育能使心脏事件减少34%,再发心梗减少29%,并对血压、胆固醇、体重、吸烟、体力活动和饮食习惯等多方面有促进作用.
ENRICHD研究入组2 481位心梗后合并抑郁或低社会支持的患者,随机分组给予常规治疗和CBT干预结合治疗,后者是针对个体给予认知和行为改善治疗.心梗后2～3周开始,持续6个月.药物治疗仅用于汉密尔顿评分大于24分的患者,或是5周后BDI评分下降程度在50%以内的患者,应用药物为SSRIs.CBT干预组患者精神心理情况较对照组明显改善,6个月后随访BDI评分较低（9.1 vs 12.2,P＜0.001）,但上述优势30个月随访时消失.两组死亡率并无不同.该研究中抑郁是心梗后死亡的独立危险因素,尽管并未发现抗抑郁药物治疗死亡风险降低方面的益处.随访结束时抗抑郁药物应用在对照组为20.6%,干预组为28%,前者也可能是主要的混杂因素.抗抑郁药物的应用与死亡风险和非致死性心梗降低之间明显相关（调整的RR,0.57；95%CI 0.38-0.85）.
临床治疗推荐
心脏病患者的抗抑郁治疗是必要的,不仅在于需要减轻症状,还会减少发病和死亡风险.有效的抗抑郁药物均可应用,很多抗抑郁药物也能缓解焦虑症状.但对于缺血性心脏病和心衰的药物选择,医生需考虑其有效性和安全性,尤其是药物对心脏传导性、收缩性和节律的影响.
三环类药物有良好的抗抑郁效应,但临床并未广泛应用.三环类药物的心血管副反应包括体位性低血压、心脏传导减慢、ⅠA型抗心律失常效应和心率加快.老年人需注意体位性低血压,有心脏传导病史的患者禁用三环类药物.CAST研究显示有ⅠA类抗心律失常效应的药物如三环类,不应用于缺血性心脏病患者.近来有研究比较去甲替林和帕罗西汀作用,显示治疗量的三环类药物去甲替林可导致缺血性心脏病患者出现持续性心率加快,HRV降低；脉搏在仰卧位和直立位增加.2周时发现直立位收缩期血压明显降低.总之,去甲替林组因心血管副反应有18%的患者中断治疗,帕罗西汀组为2%.
根据上述讨论,关于SSRIs治疗缺血性心脏病合并抑郁的随机研究结果令人振奋.心衰患者应首选SSRIs进行抗抑郁治疗,三环类药物应作为二线治疗.SADHART-CHF研究正在进行,由国家精神卫生机构赞助,旨在探讨舍曲林治疗能否降低心衰合并抑郁患者的死亡率和再住院率.该研究结果将为这部分患者的最佳治疗提供有价值信息.
总 结
上述研究提醒我们关注心衰患者的精神心理问题.心衰患者常合并抑郁焦虑,使预后恶化.如不能及时识别精神心理问题会导致治疗效果不佳.对于心衰患者,合并抑郁焦虑时进行合理精神心理干预会降低其发病率和死亡风险.因此,临床医生应关注抑郁焦虑的评估,作为心衰患者整体评价的一个重要部分.
（编辑：张宏娟）
编辑寄语
“双心”医学又称“精神心脏病学”.“双心”医学门诊可实现医疗模式从纯生物医学模式向“生物-心理-社会”医学模式转变,由心内科专家和心理专家共同对患者的心血管问题及心理问题进行诊断和治疗.
本文作者刘梅颜老师指出,很多心脏病患者由于忽略心理治疗,导致被误诊误治或过度治疗,却仍然无法从根本上解决患者的病痛.其心理压力的不断增加,反而越治越重.刘老师参考一些文献,结合自己的临床经验,提醒我们关注心衰患者的谨慎心理问题,提前做好抑郁焦虑评估,从而进行更好的治疗.