本站原创【摘 要】目的对护理记录中的缺陷原因进行分析,通过实施对策,有效回避医疗风险.方法进行护理文件书写规范培训,增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中举证作用的认识,分层把关,全程质量控制.结果护士的法律法规和自我保护意识增强；诊疗护理常规落实到位；提高了医疗、护理质量.结论全面文件书写质量管理可有效地预防医疗纠纷.
【关 键 词】护理文件书写；质量管理
护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性,是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据［1］.通过近2年护理文件质量检查,发现影响护理文件书写的原因诸多,现就原因进行分析,并提出相应对策.
1资料与方法
1.1一般资料2008年11月-2010年10月,共查阅我院出院病历343份,其中死亡病历17份.
1.2方法按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的有关规定,以诊疗护理规范、常规作为检查的标准,检查过程中及时纠错,认真反馈,对普遍存在的问题制定相应的护理管理对策.
2护理文件书写中护理缺陷的表现
2.1护理记录不及时或漏记是危重患者抢救时最容易发生的事情.常有下班时回顾性的补记各时间段的病情及护理措施落实情况,易造成关键内容漏记,一旦病人病情发生变化或发生医疗纠纷时,家属要求立即封存病历,而有时护理记录还来不及补齐,给护理工作带来潜在的危险和隐患.
2.2医护记录不一致护理记录中医护记录不一致或自相矛盾是大忌.如医护记录的死亡时间、病情变化时间、抢救时间、药物过敏实验结果等关键点不一致；医护病情观察判断差异,如医生记录病人浅昏迷,而护士记录清醒嗜睡.
2.3护理记录书写不规范护理记录书写内容缺乏鲜明的疾病专科特点、疾病转归中特征性的指标和心理活动,给病人所作的护理活动在护理记录上看不到,未体现一切护理活动应遵守“写我所做,做我所写,记录做过的”原则.
2.4病情记录、护理措施及效果评价与实际不符护理记录单记录病人主诉多,执行治疗医嘱多,而体现护士的护理活动少.护士完成的大量护理工作,在护理记录中没有充分体现.
2.5护理记录修改方法不正确《病历书写基本规范》中规定严禁涂改、伪造病历.有的护士在书写过程中出现错误不使用正确的方法修改,若涉及法律诉讼均会降低真实性和可信度,所涉及诉讼的医学文书有时擦痕会被看作企图隐瞒掩盖某些事实.
3护理记录缺陷产生的原因分析
3.1法律观念和自我保护意识不强护理人员尚未充分认识到护理记录的缺陷,在医疗纠纷中承担了本不该承担、本可避免的法律责任；尚未认识到护理记录在医疗纠纷举证倒置的重要作用.
3.2护士缺乏书写护理记录的基本功护理记录中有价值的部分得不到有效提取,影响了对病人信息采集的准确性,造成护理记录形成时的错误.
3.3实施全程质量监控的力度不足检查中发现,由于对护理记录质量管理的重要性认识不足,护理管理者在病历检查中,重视终末质量检查,而忽视环节质量检查,致使护理记录在形成过程中存在明显的缺陷,造成终末病历的修改,使病历失实、失真.
3.4对诊疗护理规范和常规落实不到位上述提到的缺陷大部分与未能准确执行护理常规和制度有关,因此,应加大执行常规、制度的力度,防患于未然.
4管理对策
4.1加强医护人员法律法规学习加强医院各项管理制度落实,强化法制观念,认真学习《医疗事故处理条例》,增强学法、懂法、守法意识,提高法律水平,加大病区管理力度,提高怎么写作能力.
4.2加强护士专业素质培养医院护理部及科室定期组织“三基”护理理论和技术操作、文件书写规范等学习培训,定期对不同层次护士进行考试考核,尤其对新上岗的年轻护士,本着观察到什么、做了什么、就记录什么的原则,不能凭空想象记录.
4.3加强医护之间沟通与交流医生与护士之间,护士与护士之间增进交流,认真执行床头接班和书面交接班,培养护士的责任和慎独精神,遇到问题不能靠主观猜测、臆断,发现医护记录不一致时,应予以核实纠正,避免在纠纷中举证责任倒置时产生自相矛盾［2］.
5强化质量意识,严格执行护理常规和各项规章制度
5.1根据《医疗事故处理条例》要求,规范执行签名制度,在所有的医嘱中均实行“谁执行谁签名,谁签名谁负责”.
5.2将护理质量控制的重点放在具体工作环节上,从护理记录的形成过程要求记录人员自检自查,自我完善.
5.3护士长及主管护师成立质控小组,严格把关,并对护理记录提出指导性意见,以减少护理缺陷的发生.
6小结
护理文件是一份完整病案资料的重要组成部分,是护理工作者证明自己无过错的重要举证依据.因此,护理文件在内容、格式、要求和管理上必须适应举证责任倒置的新形势.护理人员要提高安全防范意识,主动学习相关的法律知识,注意证据保全,杜绝差错事故的发生.