本站原创【摘 要】总结了48例纯钛爪形肋骨接骨板内固定术治疗多发肋骨骨折患者的术后护理.术后护理要点为严密观察病情变化,保持呼吸道通畅,给予适当的止痛治疗,尽早加强呼吸功能恢复锻炼,尽早给予适当的康复功能指导等措施,以减少术后并发症的发生.
【关 键 词】肋骨骨折；手术治疗；护理
【中国分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）06-0269-01
胸外伤合并多发肋骨骨折的手术治疗,现在被越来越多的医生和患者所接受,其目的旨在加快手术后患者的康复,进一步缩短住院时间,降低术后并发症及病死率.我科自2007年5月至2012年2月收治胸外伤合并多发肋骨骨折103例,其中48例用纯钛爪形肋骨接骨板内固定术治疗,取得了满意的疗效.现报告如下：
1临床资料
本组男性42例,女性6例,年龄23-72岁,平均47.7岁,均为闭合性损伤,致伤原因：交通事故伤30例,挤压伤6例,坠落伤6例,钝器伤4例,机械伤2例,伴其他部位伤30例次,其中腹部脏器损伤17例次（肝破裂6例次,脾脏损伤7例次,小肠损伤3例次,膈肌损伤2例次,肾挫裂伤2例次）,腹外脏器损伤30例次（锁骨、肩胛骨骨折、四肢骨折19例次,颅脑损伤6例次,骨盆、脊柱骨折4例次,肺挫伤32例次,多发肋骨骨折伴连枷胸35例,单侧骨折40例,双侧骨折4例,骨折数量4-10根.手术在患者入院后4小时-5天内实施,有肺挫伤和血气胸患者先行胸腔闭式引流术,呼吸困难、血氧饱和度低患者行气管切开,呼吸机辅助呼吸,待患者全身情况稳定后再行手术.结果：手术组无死亡病例,并发症发生22例,其中肺不张、气胸、胸腔积液14例,肺感染3例,切口感染3例,术后顽固性疼痛1例,无胸廓畸形；术后应用呼吸机27例,平均应用呼吸机20.1小时,住监护室平均3.1天,非手术组并发症31例,其中肺不张、气胸、胸腔积液22例,肺感染?例次,顽固性胸痛6例,胸廓畸形10例；应用呼吸机26例,平均应用呼吸机40.5小时,住监护室平均7天,死亡4例,2例死于ARDS,2例死于合并骨盆骨折.
2围手术期护理
2.1术前护理:(1)心理护理术前宣教是病人做好心理准备的心理护理之一,同时也是十分重要的一个环节.因为无论是手术还是麻醉都会给病人带来身心两方面的损害.即使麻醉简单,手术很小,病人也会有恐惧的反应,这种反应通常不可能用药物来完全消除.术前责任护士要与患者和家属充分交流,采用通俗易通的语言,结合图片讲解纯钛爪形肋骨接骨板治疗多发肋骨骨折的方法、优点、安全性、可靠性及疗效,以减轻患者的焦虑与紧张,增强患者对手术治疗的信心,积极配合治疗和护理［1］.
2.2术后护理.
(1)生命体征的观察与护理术后根据病情每30～60min监测一次生命体征,观察胸廓起伏、口唇及颜面色泽、血氧饱和度,注意有无呼吸窘迫现象,如出现呼吸浅快、心率增快、烦躁不安、紫绀、血氧饱和度下降等,应立即报告医生,给予呼吸机辅助呼吸.(2)引流管护理留置胸腔闭式引流者,应注意保护胸腔闭式引流管勿受压、打折、扭曲、脱出.保持引流瓶低于胸腔60cm；定时挤压引流管,避免血块或纤维凝块堵塞管腔.如需搬动患者或更换胸腔闭式引流瓶时,需夹闭引流管上段,防止空气或瓶内积液倒流进入胸腔.观察引流液的性质、颜色、液量及水柱波动情况.水柱波动停止可能是引流管阻塞、受压或是肺已完全复张.如是引流管阻塞或受压,及时给予对症处理,如果引流液呈鲜红色,每小时超过200ml,应及时报告医生,考虑有活动出血可能［1、4］.(3)呼吸系统护理患者因术前应用呼吸机,或全麻未醒应用辅助呼吸,根据患者病情选用适当的呼吸模式,我们一般选择SIMV模式,适当应用PEEP防止出现肺不张,当患者清醒自主呼吸恢复后,降低呼吸机支持条件,鼓励患者做深大呼吸,当自主呼吸潮气量、呼吸频率、血氧饱和度均在正常范围内时,停用呼吸机,观察0.5-1小时,患者呼吸稳定,监测指标正常,拔出气管插管.(4)预防坠积性肺炎：普通患者麻醉清醒后取半卧位,嘱患者有效咳嗽咳痰,痰液粘稠者遵医嘱给予超声雾化吸入,并给予翻身叩背2小时一次.气管切开应用呼吸机患者,抬高床头20～40°,呼吸管道每7天更换一次,加热加湿器一周更换消毒一次,加热加湿器保证最大适宜温度为37℃,避免温度过高,烫伤气道；温度过低,导致细菌滋生.湿化水每日更换.吸痰时严格无菌操作,注意手卫生；动作要轻柔；充分气道湿化,保持气道温度为37℃.每次吸痰时间酌情控制在15s以内,观察痰液的量、颜色、气味、性状（稀薄、有无痰痂等）和黏稠度,同时还需观察口腔内有无菌斑形成.避免连续多次吸引而增加损伤与感染几率,间隔时间根据患者分泌物多少酌情掌握.(5)疼痛护理数字描述评分法（VDS）：对患者术后疼痛情况进行评估,指导术后疼痛控制治疗.术后疼痛治疗的目标：⑴最大程度镇痛,⑵最小的不良反应（无难以耐受的副作用）,⑶最佳的躯体和心理功能,⑷最佳生活质量和病人满意度.疼痛可影响患者咳嗽、排痰,导致肺不张、肺部感染等并发症发生率升高.术后良好的镇痛措施有利于患者咳嗽、排痰和早期的呼吸功能锻炼,可以明显降低肺部并发症的发生率.本组采用3天内术后疼痛治疗方法为PCA（PatientControlledAnalgesia）,即病人自控镇痛,其后采用口服非甾体类止痛药或者肌肉注射非阿片类中枢性镇痛药.本组病人均达到镇痛目标.手术切口疼痛的折磨和对出现并发症的担心使病人产生新的焦虑,告知病人术后疼痛与手术部位、切口方式,镇痛剂的恰当应用,个体的疼痛阈值,耐受力等有关,并以理解的心情从每个环节减轻病人的疼痛［2］.有的病人对自己的手术情况进行询问,应告诉病人:“手术很顺利,不用担心,要配合医生治疗,好好休息,很快就会康复出院”.同时还应根据病种向病人讲明术后注意事项,多给予病人安慰和鼓励,帮他们树立战胜疾病的信心,促进术后康复.(6)肺功能锻炼由于合并肺挫伤伴呼吸困难的患者,呼吸机辅助通气时间长,痰液较多,呈血性痰,偶伴小血块,及时给予吸痰.痰液粘稠者可给予气道灌洗,配合超声雾化效果更佳.患者5～7d后均顺利拔管.清醒患者肺功能锻炼采取的方式主要有以下几种:①腹式呼吸锻炼：腹式呼吸法指吸气时让腹部凸起,吐气时腹部凹入的呼吸法.胸部手术患者以半卧位最为合适.两膝半屈（或在膝下垫一个小枕头）使腹肌放松,两手分别放在前胸和上腹部,用鼻子缓慢吸气时,膈肌松弛,腹部的手有向上抬起的感觉,而胸部的手原位不动；呼气时,腹肌收缩,腹部的手有下降感.病人可每天进行练习,每次做5—15分钟,每次训练以5—7次为宜,逐渐养成平稳而缓慢的腹式呼吸习惯.需要注意的是,呼吸要深长而缓慢,尽量用鼻而不用口.训练腹式呼吸有助于增加通气量,降低呼吸频率,还可增加咳嗽、咳痰能力,缓解呼吸困难症状.②简单吹气球法：目的是练习深吸气.选择合适的气球,鼓励患者深吸气,然后把气球尽量吹大,2次/d,每次量力而行.通过吹气球,可以使肺充分膨胀,增加患者肺活量和最大通气量,从而改善肺功能.③鼓励咳嗽：嘱患者深呼吸,吸气末用力咳嗽,咳嗽时双手保护创口,以减轻胸壁震动导致的创口疼痛,主动咳嗽效果差事,可给予叩背2h一次,随患者呼吸节奏,有节律地按压胸骨切迹上气管,刺激患者被动咳嗽,但要注意动作轻柔.如患者年老体弱、痰液粘稠不易咳出,可给予超声雾化稀释痰液,使患者易于咳出.(7)康复锻炼术后患者均采取被动运动,协助患者行上肢渐进式锻炼,由被动至主动.具体方法：①手术当天开始做手指屈伸、握拳运动,3～5min/次,3次/d.②次日进行肘部屈伸运动,如用患侧刷牙、洗脸等.③术后第3天进行梳头活动：颈部不要倾斜,肘部太高,保持自然位置,3～5min/次,3次/d.④术后第5天开始上臂运动：运动时保护患侧上肢,用健侧手托住患侧肘部,做上肢举过头运动.⑤术后1周开始肩膀运动：逐步将患侧手越过头顶,触摸对侧耳朵.⑥术后2周开始综合运动：包括摆臂运动,双手左右大幅度运动.为避免患侧与健侧产生差别,应尽量同时用力.做上肢上举动作时,双上肢交替上举,带动肩膀运动,双手十指在脑后叠交,两肘在前面开合保持两肘高度一致,并向后大范围展开,每项运动3～5min/次,3次/d.护士对其训练过程进行监护和指导,循序渐进,直至出院.本组均无手术侧肩关节僵化粘连、手臂挛缩,维持了正常的关节活动范围,维持了身体正常的姿势［3］.(8)饮食护理1.忌多吃肉骨头：若骨折后大量摄入肉骨头,会促使骨质内无机质成分增高,导致骨质内有机质的比例失调,会对骨折的早期愈合产生阻碍作用.2忌偏食：骨折患者常伴有局部水肿、充血、出血、肌肉组织损伤等情况,机体本身对这些有抵抗修复能力,而机体修复组织化瘀消肿主要是靠各种营养素.3忌食不易消化的食物：骨折患者因固定石膏或夹板而活动受限制,加上伤处肿痛,精神忧虑,往往食欲不振.所以,食物既要营养丰富,又要容易消化,宜多吃水果、蔬菜.4忌少喝水：卧床的骨折患者行动十分不便,因此喝水少,以减少小便次数,这样患者活动少,肠蠕动减弱,容易引起大便秘结.所以,卧床骨折患者饮水无需刻意控制.5忌过多食用白糖：大量摄取白糖后,将引起葡萄糖的急剧代谢,碱性的钙、镁、钠等离子便参加中和作用,以防止血液出现酸性.如此钙的大量消耗,将不利于骨折患者的康复.6饮食建议：宜多吃蔬菜、高蛋白质和高维生素的饮食,可防止骨质疏松的发生和发展.骨折早期饮食宜清淡,以利于祛瘀消肿,后期应偏味重,选择合适的饮食调补肝肾,有利于骨折的愈合和功能的恢复.
3小结
纯钛爪形肋骨接骨板内固定术是目前治疗多发肋骨骨折最常用的方法之一,良好的护理是保证其疗效的重要因素,而肺感染是最常见的并发症,病死率可达20.6%［4］,护理的重点为在常规护理的基础上,加强心理护理,呼吸道护理,引流管护理,指导饮食及康复锻炼,预防肺感染,减少并发症发生,促使患者早日康复.