本站原创新的《医疗事故处理条例》为了保护弱势群体,规定在医疗纠纷发生时,家属有权要求封存并复印部分病历资料.护理记录是允许复印的材料之一.“五种护理表格”中的护士交班报告、重症护理记录具有重复性,是护士忙于书写重复的文字,减少了护理病人的时间.而整体护理病历PIO记录形式,对记录病人情况及护士的护理活动有一定的局限性,致使在某些情况下护士难以用合适的护理诊断引导护理活动.卫生部护理中心要求各地可根据自己的实际情况制定适合自己的护理表格和护理病历.为此,我们在原有整体护理病历和护士交班本、重症护理记录的基础上,在工作实践中逐步完善护理病历,总结制定了具有科学性、实用性、规范性的护理病历表格系列,下面就护理病历中有关书写内容及书写要求与同行讨论如下.
入院病人的评估
为了使护理病历具有完整性、连续性,我们认为护理病历应该从患者一入院就有一套完整的资料.为此,我们设计制定的护理病历的第一个内容为入院病人评估,内容包括一般资料、主观资料、客观资料、护理级别、入院宣教.患者入院后有当班责任护士完成“入院病人评估”,在收集患者资料的同时,对患者进行入院宣教,从病房的环境、主管医生、主管护士的介绍,到病房设施使用方法的介绍,均详细地对患者及家属讲解清楚,减少患者初次进入陌生环境的恐慌感,缩短护患之间的距离,使患者尽快熟悉医院环境,配合做好各种治疗.宣教结束,要求患者或家属签字认可,责任护士签字,护士长确认后签字.收集资料后对患者进行评估,并将详细情况交给接班护士,使下一班护理人员对患者进行连续性的观察护理.
护理工作计划
任何工作都要有目的、有计划、有实施方法、有效评价等.护理工作对计划、措施要求就更加严格.“护理工作计划”中有提出护理问题的开始日期、时间,及执行护理措施的开始日期和时间.存在期、时间,及执行护理措施的开始日期和时间.存在的护理问题得到解决后有停止的时间,其相关的护理措施也有停止的时间.我们要求：对一级护理以上的患者,责任护士8小时内完成护理计划,提出护理问题,制定护理措施并组织实施.随病情好转与恶化及时修订护理计划.修订前后有责任护士签字,组长或护士长对计划进行评估并检查护理措施落实效果,对不符内容提出指导修改意见,确认后签字.
一般护理记录
以前护士在工作中将患者的病情变化记录在交班报告中.众所周知,交班报告不随医疗病例保存,对搜集举证资料非常不利.而“一般护理记录”既解决了保存举证资料的问题,又符合卫生部护理中心的要求.我们参照《医疗事故处理条例》及配套文件汇编中住院病历书写要求及内容一章,对不需要记重症记录的患者,一级护理需交班者应每班记录一次护理记录；不需要交班的一级护理患者至少2天记录1次护理记录,二级护理至少3天记1次,护理至少5天记1次；病情发生变化是随时记录,患者出院必须记录.书写内容有衔接性,修改方法正确,无错别字,应用医学术语.
重症护理记录
根据不同患者病情的需要,我们制定和使用了同类型的“重症护理记录”单.对普通病房的危重患者要记录生命体征、血氧饱和度、病情变化、液体出入量、治疗处置等,则使用重症护理记录（Ⅰ）,重症护理记录（Ⅰ）的内容包括了危重患者全部需要的记录项目；重症护理记录（Ⅱ）的内容是只记录患者的生命体征和简单处置；而重症护理记录（Ⅲ）则是针对需要要记录液体出入量患者设计的.这样做可减少重复记录内容,节省护理人员书写复杂表格的时间,使护理人员能够更多的为患者做一些实际的护理工作,同时也达到了对危重患者及时观察和处理的目的.
护理健康教育实施记录
健康教育是对患者实施整体护理的重要内容之一.“护理健康教育实施记录”内容包括：①疾病及治疗检查知识介绍：讲解疾病的临床相关知识；讲解并发症的防治；遇到危机情况时的处理措施；讲解专科疾病护理知识及自我护理方法；留取化验标本的方法及化验目的；各种相关检查的目的及注意事项；讲解所用药物的作用及不良反应；讲解如何配合医生护士做好各种治疗；手术前准备及术后康复指导；饮食指导；活动及锻炼方法等；②出院指导：严格遵医嘱按时服药；注意劳逸结合,生活规律,预防感冒；出院后保持良好的心情和稳定的情绪；饮食指导；如有不适及时就诊；患者的联系方法等.要求护士按时根据病情需要向患者或家属进行健康指导和效果评价,指导结束由患者或家属签字确认,指导护士签字,护士长确认签字.
讨论
护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题与其过程的具体体现及凭证,包括体温单、医嘱单及长期医嘱执行记录单、入院护理评估单、一般护理记录单、手术护理记录单等,是病历的重要组成部分.住院评估单：包括一般资料、护理体检、生活/心理、专科/处置及出院评价5项内容.护士在进行相关内容录入时,只需进行简明的选项即可完成.选中者为异常,反之,程序默认为正常.专科/处置及出院评价须在医生下达出院医嘱后方可进行操作.PIO记录单：通过输入拼音词头,可快速查找出相应的护理诊断.相关因素、护理措施及效果评价通过选项完成,可进行单选或复选.根据需要,可同时提出多个护理诊断,相关内容可随时进行增加、删减和修改.
护理病历书写要求具有科学性、连续性、完整性,整个病历书写内容没有重复,改善了传统书写交班报告、记重症记录过程中重复书写的缺点,完善了整体护理病历PIO记录形式的不足,将时间还给护士、将护士还给病人落到了实处.一份完整护理病历的书写需要护理小组的全体人员齐心协力共同完成.我院自开始书写护理病历以来,规范了护士的医疗行为,强化了护士的法律意识.护理人员还能够将学到的基础理论知识充分运用在管理病人的过程中,每个人在工作中得到了自我价值实现的机会,护理质量有了很大的改观.各科产生了很强的凝聚力,改善了过去功能式护理存在的缺陷.同时,护理病历在医疗病历档案室得到长期保存,为临床护理教学以及护理科研提供了宝贵的资料,为防范医疗纠纷以及“举证倒置”提供了可靠的依据.