护理病历书写缺陷解决

【摘 要】目的:通过对我科护理病历记录中所存在的问题与缺陷进行分析阐述,提出通过管理、干预、改进的方法,保证护理病历记录的科学性、及时性、准确性及真实性,从而提高护理病历书写质量,降低护理风险,避免医疗纠纷的发生.方法:2009年4月至2010年2月随机抽取我科正在住院患者护理病历672份,按照2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写规范(实行)》的规定,对其中存在的问题缺陷进行回顾、对比和统计分析.指出通过加强法制观念和业务学习提高护士综合素质,强化工作责任心和护理质量零缺陷意识,加强医护沟通,加强病历书写中的环节质量控制,加大护理病历书写监控力度以及对实习护生放手不放眼的合理监管,可以减少外科护理病历书写缺陷.结论:护理文书是护理工作者对患者病情真实、及时的记录,也是医生获得患者病情的信息资料,举证时更具有法律效力,因此护理病历书写应综合施治持续监管,反复分析和评价,进行持续干预改进,以提高护理病历书写质量.

【关 键 词】护理病历,书写缺陷,对策

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.304文章编号:1006-1959(2010)-05-1303-02

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和[1].护理病历书写是护理文书的重要组成部分,主要包括体温单、医嘱单、护理记录和危重症记录等,是护士对患者的病情观察和实施治疗护理措施的原始文字记载.2002年9月1日颁发的《医疗事故处理条例》中明确规定:患者有权复印病历.在可复印的病历中含有医嘱单和护理记录,所以规范护理病历的书写对于明确医疗护理责任、提高护理质量和效率、培养和提高护理人员的业务素质、积累基础性的医疗研究材料具有重要意义,也是医疗诉讼中最重要的证据之一.[2]

1.基本情况

我科主要收治普通外科疾病患者,其中以急腹症为主,还包括颈部、腹部、以及动静脉栓塞和部分癌症术后化疗患者.拥有固定床位44张.2009年4月至2010年2月随机抽取我科正在住院患者护理病历672份,按照2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写规范(实行)》的规定进行抽查,发现有253份病历存在不同程度的缺陷,占抽查病历总数的37.64%.

2.具体缺陷(见表1、表2)

表1各项护理书写记录占缺陷病历比例表

记录单种类例数百分比%

体温单10641.89%

护理记录8533.59%

重症记录3313.06%

医嘱单218.30%

出入院评估及手术前后宣教83.16%

表2253例护理病历质量控制缺陷统计表

缺陷项目例数百分比%

涂改或书写不符合格式10139.92%

眉栏底栏填写不完整114.34%

生命体征记录不符或漏填62.37%

请检测外出记录不符62.37%

签名/执行时间难以辨认或漏签31.18%

整页重抄51.97%

出入量记录不规范.72.76%

无手术日期记录155.94%

术语欠规范2811.08%

医嘱单与护理记录时间记录不一致5822.94%

药物皮试结果漏填10.39%

抢救记录不符20.79%

护理记录中没有体现护理行为103.95%

3.原因分析

3.1没有掌握护理文书的规范书写.如书写格式不正确、涂改、药物过敏标记不正确等.护理文书书写基本要求第5条规定"书写过程中出现错字时,应当用双横线画在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹".少数护理人员书写错误时仍在原位置上修改,造成非故意涂改.

3.2护理人员技术水平高低不一,缺乏整体护理观念.临床上,通常由低年资的护士、实习生负责书写病历,她们对病历书写规范不熟悉,临床经验不足,导致书写护理记录太简单:客观性存在缺陷:如一处记录有"腹腔引流量20mL(将20mL误写成200mL)",准确性存在缺陷:如护理记录患者外出未在,而体温单上却又显示出该时间段患者的体温,连贯性与完整性存在缺陷:如护理记录单上记录了"11Pm患者主诉畏寒怕冷,测T37.8℃"并记录了治疗和护理措施,但一直未有效果观察记录.

3.3护士对"病情变化随时记录"理解不够.外科危重患者多病情变化快,一旦发生医疗纠纷,往往当即封存病历,护理记录缺如则无法进行弥补,必将造成医疗纠纷.

3.4责任心不强,书写不认真,粗心大意.如眉栏底栏填写不完整,页码写错,签字难以辨认等.

3.5法律意识淡薄,对患者权力认识不够,工作中常常抱着侥幸心理,把病历书写当作是完成任务,不认真对待.《医疗机构病历管理规定》第5条:严禁任何人涂改病历.护理病历书写不规范,遇到病人投诉或需要复制病历,必将引起不必要的争议.护理病历的缺陷破坏了护理病历的法律凭证作用,将使护理人员在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任[3].

3.6责任护士与主管医师沟通欠缺.如血压、脉搏、心率、病情变化的情况及时间等记录护志与病志不相符.

3.7工作中未按要求做到谁执行谁记录,而是多头书写,从而导致医嘱执行时间在护理记录单、临时医嘱单、长期执行单上不相符.

3.8患者多,护士少,压力大,长期处于超负荷工作,顾得了患者顾不了病历的书写,造成草草书写或事后补写时出现错漏.

4.干预对策

4.1加强法制观念和业务学习,提高护士综合素质.

4.1.1认真学习《医疗事故处理条例》《医疗事故管理条例》等法规,使护理人员清楚地了解患者的权利与义务,了解护患之间的法律责任,提高护士自我保护能力和防范意识.

4.1.2学习《病历书写规范(实行)》和专科业务理论,提高护理人员分析问题、解决问题的能力,熟练掌握护理病历书写的要求和规范.

4.1.3根据专科特点规范护理记录的书写程序,对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录.

4.2强化工作责任心和护理质量零缺陷意识.养成严谨的工作作风及工作态度.制订病历质量管理制度及监控标准、举办合格与不合格病历展示活动、把病历缺陷率与科室奖金、科室质控员奖金挂钩等等,责任到人,奖惩到人,从整体上全面提高医院的护理病历质量.

4.3强化护理人员技术水平.能否正确客观真实地记录护理病历在一定程度上也反映了护士业务技术水平的高低.为了提高护理人员的技术水平,我院加强在职教育,改善护士的知识结构,鼓励参加自考、函授大专或本科的再教育,定期进行业务培训,年终三基技能考核,每月由质控护士长进行护理工作常态抽查,成绩全院排名并给予公布.

4.4加强医护沟通.医护人员互相尊重,多加强沟通,多翻阅对方的记录进行查对,必要时重新深入病区,及时与患者或家属进行沟通,对病史资料进行再次评估,予以核实,避免记录相冲突.

4.5加强病历书写过程中的环节质量监控力度.我院对护理病历记录质量管理实行监控.一级监控:科室质控小组严把书写关,实施每班一小查,每周一大查.二级监控:病区护士长把好运行病历质量关,每周检查护理病历2次并签名,对危重病人每日检查.监控:护理部组织质控小组成员每月一次进行终末质量检查把好全面质量关.每月对不合格的护理病历书写,及时反馈给相应科室限期整改.

4.6做好实习护生培训指导工作.作为一个教学医院,我院重视培养学生的护理病历书写,要求带教老师作到"放手不放眼",实习生书写的护理病历要求带班老师查看并修改,修改后签全名.

5.小结

护理病历质量问题是普遍存在的,是对护理质量的投射和反应.提高护理病历书写质量应在业务能力、法律意识、管理制度、及怎么写作内涵提升等方面综合施治,各尽其职,层层把关,使病历书写质量能持续地螺旋式上升和提高.

[2]宋锦平,成翼娟,向代群,等.从举证责任倒置看护理书写现状和对策[J].护士进修杂志,2003,18(6).

[3]卫生部中医药管理局.病历书写基本规范[J].中国护理管理,2002,2(4):6-10.