妇科腹腔镜手术的护理特征

【关 键 词】妇科腹腔镜手术,护理特征

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.181文章编号:1006-1959(2010)-08-2151-03

自1989年RcichH医师施行首例腹腔镜全子宫切除术[1],为子宫疾病的治疗开辟了一个新的途径,同时也标志着妇科腹腔镜手术进入了一个新的发展阶段,扩大了微创手术领域[2],改变了传统妇科手术的诊断和治疗模式,是妇科手术的一场革命[3],该术正逐步成为妇科腹腔镜手术的主流,它被誉为“最小的侵入性手术”,其原理是利用物理的光学和生物工程医学技术与临床实用技术进行创新性整合,使传统开腹手术与现代电子信息技术、光导工艺技术以及各种能量传导结合,形成了实用临床医学的显微外科技术,能在屏幕上清晰地显示术野的全貌,以便于手术操作迅速准确地达到诊治目的,并日益突显它的优越性,为此在临床的医疗和护理上也随之作了大量的研究、推广应用工作[4].本文将妇科腹腔镜手术一些特殊护理上的问题进行综合和论述整理分析,介绍如下.

1.腹腔镜妇科手术的优势

腹腔镜妇科手术,使患者避开传统的开腹手术,具有明显的优点.手术没有破坏腹壁的正常结构,对腹腔、盆腔的内环境干扰破坏亦少,因而对患者的创伤小,痛苦少,术中出血少,术后并发症少,包括胃肠道功能恢复快,术后下床活动早,肛门排气恢复早,腹腔粘连少,腹壁疤痕少,不影响美观,缩短了住院时间,减少了住院费用,不但减轻了护理工作量,同时可使护理人员集中精力观察,及时处理护理中出现的问题,有利于提高护理质量[1-3,5].

2.妇科腹腔镜手术的适用范围

腹腔镜几乎可以适应妇科腹腔内所有的手术,包括子宫、附件、盆腔等,陈芹等报道[2]能治疗异位妊娠、卵巢肿瘤、子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症、功能性子宫出血等疾病,胥静等报道[3]能施行附件手术和子宫肌瘤剔除术、子宫全切术、子宫次全切术.龙玲等报道[6]护理了筋膜内子宫全切及早期宫颈癌、子宫内膜癌、广泛子宫切除及淋巴清扫术患者,何静报道[7]护理了输卵管妊娠、卵巢囊肿、黄体破裂、不孕症等疾病的手术患者.唐翠秀报道[4]护理卵巢肿瘤切除术、宫外孕手术、输卵管伞端闭锁造口+通液术、绝育术、子宫肌瘤剔除术、多囊卵巢电凝术等患者.曹忠报道护理过盆腔炎患者[8].至于子宫切除术式可行标准腹腔镜子宫筋膜内SEMM式子宫切除术及腹腔镜下配合操作的子宫切除术[9-12].腹腔镜手术同样能达到传统开腹手术的治疗效果,同时有不可替代的优势.

3.妇科腹腔镜手术的护理特点

腹腔镜虽然在妇科手术中有很大的优势,但它毕竟还是一种正在推广应用的一种比较先进的新技术,有它的特殊性,如器械设备的特殊性、手术途径的特殊性、专业技术的特殊性等等,所以在护理工作上除了按妇科常规手术的护理外,也必然有一些特殊的要求.

3.1术前充分准备:

3.1.1心理护理:它是该术护理的非常重要的一环,占有特殊重要的地位.本综述参考了20余篇有关原文,有关心理护理的表述几乎千篇一律照抄,新意很少.笔者在其中提炼了各位报道中的精华,归纳整理出患者对手术存在十“怕”的心理障碍,总结出针对性的的之法[2-4,6-10].

3.1.1.1因疾病需要施行腹腔镜手术,患者担心、惧怕是人之常情,如不解决“怕”字当头,心情紧张、恐惧手术、神情焦虑,进而发展怀疑治疗的效果,甚至拒绝手术的心理障碍.所以护士应与患者深入交流,通过微妙的语言技巧,了解到患者对腹腔镜手术有十“怕”:怕疼痛、怕出血、怕病治不了、怕手术受不了、怕影响生活质量、怕影响夫妻性生活、怕影响内分泌、怕孤独、怕被抛弃、怕后遗症并发症等等.针对上述的十怕,护理时对症下药,以安定患者的情绪,解除不必要的疑虑,坦然面对疾病,同时动员患者家属,共同树立战胜疾病的信心,积极配合手术的治疗和护理,减少和预防术后并发症,达到最佳的治愈目标.

3.1.1.2具体对策.护理人员对患者大力宣讲该手术的十性:①必要性:该手术既能治病,又能解除患者的痛苦,②先进性:该术已经大量在临床上使用,被证实在该领域的领先地位,③科学性:根据病情设计科学的手术方案,不会影响患者的生活质量,④安全性:技术业已成熟,术者经验丰富,术后副作用少,有高精尖器械设备做保障,⑤参与性:护理需要患者的配合,家属的参与,⑥合理性:手术方案选择伤害最小,可望达到最佳愈合,⑦可行性:手术方案正确,手术疗效可靠,有条件完成手术,⑧优越性:不开腹手术的许多优越性,是开腹手术无法代替的,⑨目的性:争取手术疗效最佳,患者并发症最少,⑩医护患关系的和谐性:医师的尽心手术,护士的精心护理,患者的安心住院,三者之间形成互为信赖的和谐关系,成为手术成功的良好条件.

3.1.2护理人员专业知识的培训及进修:该术是新近开展的手术方式,有其特殊性,妇科及手术室专业护士应与医师一道参与腹腔镜技术培训进修,以能具备全面的腹腔镜手术的理论知识和精通的实际操作技能,了解腹腔镜手术(如诊断性手术、附件手术、子宫次全切除及各种术式子宫全切等等)的麻醉方法及手术过程,掌握术后常见并发症的种类、原因、临床表现、好发时间、常规处理措施,合理制定护理计划,要求护士不断学习有关的新知识、新业务、新技能,全身心参与护理,严格交接班制度,及时发现病情变化和并发症,以免延误病情的诊疗,及时采取有效的治疗护理措施,避免加重患者的精神负担和经济负担,使患者早日痊愈出院[3-5,13-15].

3.1.3腹腔镜手术的专用器械的准备:备齐腹腔镜全套设备,依各院的自身条件及术者使用习惯和所施手术选用,包括高清晰度摄像监视系统、二氧化碳气腹机、冷光源、单双极多功能电刀、充足的二氧化碳气源、光导纤维、单双极电凝导线,冲洗吸引装置、气腹管等组成常规腹腔镜手术器械设备一套及一些必要的手术器械如肩托,另依手术需要准备一些特殊器械-子宫操纵器、子宫旋切器、子宫粉碎机、阴式子宫切除常规器械包等.腹腔镜器械的特点是高精尖娇贵,用后器械必须及时清洗,严格消毒、灭菌、保养,还必须掌握使用方法和安装方法、轻拿轻放、防滑脱跌损、抓钳等器械芯不能打弯,保证器械的完好性,器械关节涂石蜡油以防生锈[12,14,16,17].

3.1.4指导患者学会深呼吸、有效咳嗽、咳痰及如何保护伤口,教授腹腔镜术后五步体操,讲解术后早期活动的好处,可以预防并发症,促进患者早日康复,并说明床上活动的技巧[2,5,17,18].

3.1.5除术前常规护理准备外,尚有一些与该术有关的特殊护理,如备皮时一般在腹部三个小切口皮肤周围的消毒处理[2,3,7],因需放置举宫器或手术需要进行准备[2],胃肠道术前准备[8].张红丽提出术前应尽量少吃牛奶、豆类、糖类等产气食物[16],李彩琴提出,手术日晨护的要点[13],韩利荣提出手术应避开月经期,术前一天和手术日的护理要点[9],陈芹等提出术前三个关键时点[2],张爱宁等认为术前应对手术设备器械再一次清点检查落实[12].所有这些均应引起同行们的关注,务必加以认真落实.

3.2术中完美的配合:腹腔镜手术中,因为要形成人工气腹和通过腹壁小切口穿刺孔放置可视镜头和手术器械,在腹腔内实施手术操作,因此在术中巡回护士和洗手护士的完美配合非常重要[10,12,16,17].

3.2.1巡回护士的配合:

3.2.1.1术前一天到病房看望患者,了解患者担心的问题,针对性的进行必要的解释,以消除心理障碍,其具体做法基本同病房术前心理护理.

3.2.1.2麻醉成功后,给患者插尿管,并排空膀胱,使患者处于膀胱截石位,头低臀高20-30度,两侧肩部周围用肩托固定,阻止患者身体下滑.

3.2.1.3连接仪器设备,接通所有仪器设备电源,检查电源、电压是否正常,检查仪器设备是否能正常工作,将摄像导线、光缆、吸引器、电刀等连接好,将各功率调到所需大小,术中密切观察监视仪器设备的数据变化,确保其能正常运转.

3.2.1.4密切观察手术操作情况及患者生命体征的变化和仪器设备的工作状态,注意氧分压、二氧化碳分压的变化,有无空气栓塞、二氧化碳蓄积并发症,保持静脉输液和尿管及各种管道通畅,观察记录尿量和性质,及时发现有无异常,及时供给洗手护士所需物品器械.

3.2.1.5气腹形成后视手术需要放置举宫器,腹腔压力维持在12-14mmHg为宜.

3.2.1.6术中患者应手术需要多次改变体位,开始仰卧,麻醉成功后取膀胱截石位,安装子宫操作器后,平卧作腹部充气穿刺,手术开始即改为头低臀高位,术毕去枕平卧头偏一侧至清醒,以适应手术需要和顺应呼吸、循环功能.

3.2.2洗手护士的配合:

3.2.2.1术前应对该术有充分了解,做好腹腔镜手术器械准备工作,检查其性能,按使用程序摆放,熟悉手术配合步骤,在术中紧随可视屏幕,作好准确无误快速传递器械.

3.2.2.2要准备二个工作台面放置内镜器械及专科器械,以能在术中准确无误快速有序地配合术者完成手术.

3.2.2.3必须严格执行无菌操作技术,熟悉手术步骤,器械用后及时收回,切忌随意放在术野周围.

3.2.2.4内镜头在插入前应先用温热生理盐水预热,必要时涂防雾油,以防镜头起雾使视野模糊.镜头应轻放轻拿.

3.3术后严密的观察和精心的护理:

3.3.1严密观察患者的生命体征.该术是在二氧化碳人工气腹下完成,因而患者大量吸收二氧化碳可出现高碳酸血症和血液动力学改变,又因使用腹腔镜在不开腹的情况下,在腹腔内操作施行手术,也可造成组织、血管甚至脏器的创伤,可能发生腹腔内出血、感染、疼痛、腹胀等一系列症状.其中最严重的是腹腔内出血,故应严密观察患者是否有面色苍白、四肢发冷、脉搏增快、心动过速、血压下降,结合腹腔引流液的量和色,一般均能及早发现腹腔内出血,立即报告医生,查明原因,正确处理[2,4,8,9,11,13,18,19].

3.3.2重点观察是否术后出血,包括腹壁穿刺孔的出血,腹腔内损伤的出血(3.3.1已述),内宫颈残端出血.腹壁穿刺孔出血,只要加强责任心,定期观察不难发现.宫颈残端出血有它的特点,应充分掌握,只要严密观察也可及时发现,查明残端情况和出血原因,酌情处理[2,4,7-9,13,19].

3.3.3术中形成的人工气腹,二氧化碳残留刺激膈下,加之麻醉的原因,可有右肩背部牵拉痛,合并肋下疼痛、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道症状的出现.术后腹壁加压可将二氧化碳排出,常规低流量吸氧等均可缓解,也可采取膝胸卧位使二氧化碳气体向盆腔聚集以减少对膈肌刺激,使症状可以减轻.个别病例有皮下气肿出现,无需特别处理[2,3,11,13,19].

3.3.4其他.下列作者在报告中还观察到一些个别的术后状况和采取相应的处理方法.

3.3.4.1龙玲等报告术后并发症出现的时间:腹壁伤口出血为术后1-10h,腹胀在术后24-73h,术后发热为34-73h,右上肢神经麻痹为1-4h出现,皮下气肿可即时发现[20].该作者还提出因腹腔镜手术需腹腔冲洗,为此术后多有引流管的放置,以减少术后反应,因此需要加强引流管的护理[6].

3.3.4.2曹忠提出观察腹壁穿刺孔有无感染、渗液、出血及腹腔感染,对各种引流管道及尿管必须严密观察是否有异常,并按无菌操作作好管道的护理,对每日会阴冲洗以防逆行感染,必要时使用抗生素.要警惕高碳酸血症出现严重的肺栓塞,所以术后应观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸缓慢等症状,应予以警惕,可低流量供氧,提高氧分压,促使二氧化碳排出,鼓励患者深呼吸及有效咳嗽等处理,此外观察到远期并发症有切口疝、后穹隆裂伤的发生,应予以警惕和预防[8].

3.3.4.3李玉英报告有发生腹壁血肿及腹壁皮下淤斑的可能[18].

3.3.4.4李彩琴提出应同时监测是否有上呼吸道感染及伤口感染[13].

3.3.4.5王菊报告在子宫肌壁间肌瘤剔除术后应早期活动,如无特殊的禁忌,术后6小时患者能床上自行翻身,6-12小时能自行下床活动、肛门排气恢复[21].部分作者对腹腔镜术后五步操的早期活动的恢复作用给予肯定[2,5,17,18,21].

3.3.4.6杜茂芳等提出术后腹壁切口感染及腹腔感染,术后肠淤胀的可能,应予以处治[17].许多作者提出术后3-5天常规使用抗感染治疗.

3.3.4.7刘卫珍等提出早期活动以预防肠粘连、肺部并发症、下肢静脉血栓形成[22].

3.3.4.8龙玲等及苏丰梅等报告有右上肢暂时感觉及运动障碍的神经麻痹病例,不需要特殊处理可恢复[6,14].

3.3.4.9郑黎君报告术后并发症有盆腔血肿、肠梗阻、严重皮下淤血、肋下疼痛、肩痛的病例,经处治均可痊愈[15].

在腹腔镜直视下进行妇科手术,比较传统的开腹手术具有明显的优势,针对该术的特点,在护理方面加强对术前的充分准备,术中完美的配合,术后严密的观察和精心的护理,预防和及时处理并发症,确保患者早日恢复健康.

[19]顾静华.腹腔镜下子宫切除术的观察和护理[J].现代中西医结合杂志,2004,13(2):248.

[20]龙玲,谭晓玲.妇科腹腔镜术后并发症30例的观察与护理{J}.重庆医学,2002,31(7):589～590.

[21]王菊.腹腔镜下子宫肌壁间肌瘤剔除术的护理[J].上海护理,2007,7(4):49～50.

[22]刘卫珍,林枚光,廖芳.腹腔镜手术治疗145例不孕症的护理体会[J].创微医学,2009,4(1):81～82.