腹腔镜手术治疗输卵管妊娠722例

关 键 词:输卵管妊娠,腹腔镜,手术

中图分类号:R713.8文献标识码:B文章编号:1008-2409(2009)05-0916-02

异位妊娠是妇科常见急腹症之一,近年来发病有上升的趋势,发病率占妊娠总数的2%,但病死率约占孕产妇死亡总数的9%~10%[1],其中输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右[2].随着微创手术的开展,腹腔镜手术治疗异位妊娠得到广泛应用,腹腔镜是目前提高异位妊娠诊断水平的最佳手段,有人称为异位妊娠手术治疗的第三次突破[3].

1资料与方法

1.1一般资料

本组722例患者均在郴州市第四人民医院腹腔镜手术治疗.年龄16~48岁,平均29岁,经产妇333例,未产妇389例,所有患者术前均有β-HCG升高,血β-HCG最高>49800IU/L,最低109IU/L,临床表现不规则出血578例,腹痛144例.B超检查均未见宫内妊娠722例,见一附件有边界清晰或不清晰的肿块686例,其中见胎心搏动37例,宫内未见妊娠囊,宫外亦未见异常超声图像36例.

1.2手术方法

1.2.1麻醉方法722例均采用气管插管静脉复合麻醉.

1.2.2腹腔检查患者麻醉成功后取头低脚高位,于脐缘下切开皮肤及皮下组织1mm,穿刺后腹腔内充入二氧化碳气体形成气腹,腹压为12~14mmHg,10mm套管针(Trocar)穿刺入腹腔,置镜后探查盆腹腔,于下腹部麦氏点位置作一5mm切口,穿入第二个Trocar,于腹部左侧相当于麦氏点位置作一5mm或10mm切口,置入第三个Trocar,置入腹腔镜及器械进行检查,明确诊断,吸取盆腔积血并计算.

1.2.3腹腔镜手术根据患者年龄、对生育的要求及病变侧、健侧输卵管情况采用不同手术.

输卵管切开取胚术:适用于有生育要求的未破裂型输卵管壶腹部或峡部妊娠,提起输卵管,在其表面最肿胀薄弱处先行电凝,后纵形切开1cm,输卵管壁切开后,妊娠组织即膨出,用弯钳或无损伤钳夹出内容物或用吸管轻轻吸引,或用匙状10mm大抓钳出胚胎组织,再用5mm冲吸水管从切口反复冲洗输卵管,电凝止血,切口不用缝合,取出物立即放入水中检查有无绒毛,勿反复钳夹与吸引管腔,以免破坏输卵管黏膜造成出血或影响输卵管再通能力.若有活动性出血,如出血点不大,可静脉注射止血药,尽量不用电凝,因会损伤输卵管再通功能.如出血较多可考虑采用电凝止血.胚胎挤出术或清除术:对于输卵管流产型病例且胚胎已排至伞端,可向伞端挤压输卵管,挤出妊娠物并予以清除.输卵管妊娠部位局部注射氨甲蝶吟(MTX):利用抗癌药物MT,局部注射,使绒毛坏死溶解,达到治疗目的.选择输卵管峡部或壶腹部妊娠,管壁完好,输卵管直径<3mm者,用甲氨蝶呤20mg溶入5%萄葡糖液5~10ml,镜下监视注射到输卵管妊娠部位及周围,如输卵管仅轻度增粗或增粗部位较弥散,难以寻找注射点者,可行臀部肌肉注射75mg.术后连续观察血HCG的变化,以观察治疗是否有效.镜下输卵管切除术:对输卵管妊娠,不再有生育要求的病例行输卵管切除术.沿输卵管伞端并切断系膜至输卵管峡部,横断电凝峡部后切除输卵管,自左下腹10mm穿刺孔取出.镜下再次检查有无出血点,是否恢复盆腔器官的原有解剖关系.上述各种手术中,如合并盆腔粘连、子宫肌瘤、卵巢肿物、盆腔子宫内膜异位症,对侧输卵管积液等,则同时行腹腔镜下盆腔粘连松解术、子宫肌瘤剔除术,盆腔子宫内膜异位病灶电灼术,输卵管造口术等相应手术治疗.

2结果

722例患者全部在腹腔镜下明确诊断并顺利完成手术,成功率100%.手术平均时间53min,平均术中出血量26ml,术后肛门排气平均时间14h,平均住院天数4d,术后β-HCG恢复正常平均时间11d,术后月经恢复正常平均时间36d,术后双侧输卵管道畅181例(25.1%),单侧通畅505例(69.9%),双侧梗阻32例(4.4%),并发症7例(0.9%).术中盆腔粘连311例,子宫肌瘤35例,卵巢肿物56例(单纯囊肿72例,畸胎瘤1例,巧克力囊肿3例),盆腔内膜异位症18例,对侧输卵管积液59例.

3讨论

以往输卵管手术均以开腹手术为主,开腹手术创伤大,出血多,术后易粘连,恢复慢,住院时间长,而腹腔手术具有盆腹腔干扰少、创伤小、出血少、疼痛轻和术后恢复快、住院时间短、外形美观等优点,并且手术视野开阔清晰,易于发现盆腔内其他细小病灶,如卵巢囊肿、子宫肌瘤、盆腔子宫内膜异位病灶,术中一并处理[3].本研究资料显示:腹腔镜下手术治疗输卵管妊娠平均手术时间仅为53mm,术中出血少(26ml),术后胃肠功能恢复快(肛门排气时间14h),住院时间仅4d,β-HCG恢复正常时间快(11d).术中能发现盆腔粘连子宫肌瘤,卵巢肿物,盆腔子宫内膜异位症,对侧输卵管积液等,同时行腹腔镜下盆腔粘连松懈术,子宫肌瘤剔除术,卵巢肿物剔除术,盆腔子宫内膜异位病灶电灼术,输卵管造口术等相应手术治疗.

有资料[4,5]表明:保守性手术后可发生持续性宫外孕,其发生率为5%~20%.而应用MTX治疗异位妊娠已得到广泛的承认,MTX是一种抗酸拮抗剂,抑制滋养细胞DNA的合成、细胞复制和细胞生长.有研究[6]表明:加用MTX可使残余的滋养细胞变性、坏死,可显著降低持续性异位妊娠的发生率.本组研究中64例术中予以输卵管局部注射MTX20mg,17例臀部注射MTX75mg,术后观察血HCG的变化,平均11d降至正常水平,故本研究认为腹腔镜检查和治疗输卵管妊娠是有效的方法.