本站原创【摘 要】在医疗纠纷解决的过程中,医疗事故技术鉴定是非常重要的一个环节.医学会医疗事故技术鉴定独立性是鉴定公平、公正的基础,故尤为重要.本文对实践中干扰医学会医疗事故技术鉴定独立性的因素进行了探讨分析,并提出解决策略.
【关 键 词】医学会医疗事故技术鉴定独立性
医患纠纷争议的核心在于明确医院在诊疗过程中是否存在医疗过错,医疗过错与患者损害后果之间是否存在因果关系及应承担责任度的大小.对医院诊疗行为的判断需要通过专门的环节―医疗事故技术鉴定来明确.2002年9月1日施行的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）明确了医学会是医疗事故技术鉴定的唯一机构；最高人民法院2002年发布的《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）的规定“人民法院在民事审判中,根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的,交由条例所规定的医学会组织鉴定”从而明确了在医疗诉讼中人民法院需要进行医疗事故鉴定的,必须委托医学会鉴定.鉴于医疗纠纷案件的特殊性和专业性,医疗事故技术鉴定结论成为人民法院审理医疗纠纷案件的重要证据,具有举足轻重的地位和作用.
公正、科学的鉴定结论是处理医疗纠纷的关键,而组织鉴定工作的各级医学会和医疗事故鉴定办公室工作人员及医疗事故技术鉴定专家享有独立、自主的鉴定权利则是鉴定公正性的基本保证.
1.医疗事故技术鉴定独立性的含义
笔者认为,医疗事故技术鉴定的独立性应从两个层面来理解,第一,是组织医疗事故技术鉴定的医学会单位主体不受干预、医学会内部具体组织鉴定的部门独立、组织鉴定的医学会工作人员独立工作；第二,参与具体案件鉴定专家组专家独立分析不受干预.
2.鉴定工作实践中可能影响鉴定独立性的因素
2.1对鉴定组织机构―医学会的影响因素
2.1.1医学会自身建制对鉴定独立性构成隐患.
医学会章程规定,“医学会是医学科学技术工作者自愿组成的依法登记成立的学术性、公益性、非赢利性法人团体”,理论上讲,医学会是独立于卫生行政部门及医患双方的社团组织,应具备一定的独立性.而在实践中,中华医学会成立以来,大部分时间里其正、副职领导均是卫生行政部门或本地大医院的现任和离职行政领导担任[1],各地医学会与卫生行政部门有千丝万缕的联系.部分地方医学会常设办公地点与卫生行政部门在一起,办公室工作人员往往是原卫生行政部门或各医疗机构医护人员,人员、经费、编制均来之卫生行政部门,有的甚至直接由医疗机构承担.现阶段医学会仍属于半性质,卫生行政部门及部分地方大型医疗结构仍能较易将意志施加给医学会.
2.1.2医学会职能可能影响鉴定独立性.
医学会章程明确,业务范围包括“开展医学科技学术交流”、“开展继续医学教育,组织会员和其他医学科技工作者学习业务,不断更新科学技术知识,提高医学科学技术业务水平”及“承办政府及有关部门委托的工作任务”等.2002年9月1日之前,医学会的主要工作学术交流、继续医学教育等,实践中,各级医学根据医学学科成立专科分会,一般由辖区内有一定影响的医疗机构推荐相关学科医务人员担任分会委员.医学会内设学术会务部、继续教育部等部门与鉴定办公室为同级内部部门,部门工作相互影响、沟通较为常见,甚至部分地方医学会医疗事故技术鉴定办公室工作人员为人员,一方面组织各医学分会进行各种交流活动,另一方面组织鉴定专家对涉事医务人员（该医务人员可能是分会委员甚至是主任委员）的医疗行为进行评判,独立性难免有影响.
2.1.3地方医学会多重身份对鉴定独立性的影响.
2006年7月25日中国医师学会成立以后,各地方纷纷成立地方医师协会,医师协会的重要职能之一是“维护医师在执业活动中的合法权益”.与中国医师学会不同的是,基于经费、管理等方面的因素,很多地方医学会与医师协会是“一套班子,两块牌子”,办公地点、人员均同一.这样,一个机构既要居中组织医疗事故技术鉴定,又要为了维护医护人员利益充当“写作技巧人”,双重身份必然影响鉴定的独立性.
2.2对医学会医疗事故技术鉴定办公室及工作人员独立工作的影响因素.
实践中,对专职的鉴定办公室工作人员独立办案的干扰因素主要来之行政干预,包括学会负责人及源至卫生行政部门的干预.当作为卫生行政部门管理的医疗机构发生医疗争议时,有时卫生行政部门考虑自己的政绩,是不愿看到其所属医疗事故被定为医疗事故的.这个时候,卫生行政部门经常采取说服指导,个别情况下采取行政命令的方式给医学会、组织鉴定的承办人员,并通过他们给鉴定专家施加压力.
对的鉴定办公室工作人员来讲,除了上述行政干预以外,因学术交流等工作引起的工作交流、人情因素等对鉴定组织工作的独立性亦有影响.少数案件,鉴定会召开之前,专家姓名泄露往往是源于人情因素的泄露.
2.3鉴定专家鉴定独立性的问题.
2.3.1鉴定专家独立鉴定的法律依据
根据《条例》规定,负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当建立专家库,发生医疗事故争议后,医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取专家组成专家组.《条例》第二十七条规定第1款规定,“专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,运用医学科学原理和专业知识,独立进行医疗事故技术鉴定,对医疗事故进行鉴别和判定,为处理医疗事故争议提供医学依据”,第2款规定“任何单位或者个人不得干扰医疗事故技术鉴定工作,不得威胁、利诱、辱骂、殴打专家鉴定组成员”.《医疗事故技术鉴定暂行办法》（以下简称《暂行办法》）第三十三条第五款规定“经合议,根据半数以上专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论”,“专家鉴定组成员对鉴定结论的不同意见,应当予以注明”.该2款规定是对鉴定专家组及鉴定专家独立鉴定的最直接的法律依据.以上条款可以从两个方面来理解：第一,具体医疗事故争议鉴定专家组独立鉴定不受干扰；第二,鉴定专家组各成员独立鉴定,对鉴定结论可以有不同意见,并应注明.2.3.2工作实践中影响鉴定专家独立鉴定的因素
行政干预是影响鉴定专家独立鉴定的主要因素.这里诉行政干预包括来自卫生行政部门的说服、指导等情形,也包括来自医学会行政人员、鉴定办公室工作人员的不恰当引导,甚至有来自专家所在医疗机构负责人的干预,特别是鉴定专家名单被提前被不正当泄露的情况下,行政干预较多见.
行业利益关系是影响鉴定专家独立鉴定的重要因素.第六条第3、4款规定“负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会原则上聘请本行政区域内的专家建立专家库”,“负责再次医疗事故技术鉴定工作的医学会原则上聘请本省、自治区、直辖市范围内的专家建立专家库”,只有当本行政区域内的专家不能满足建立专家库需要时,才从辖区外聘请专家.专家库的建立方式使各地方专家库成员,特别是市一级专家库成员极为局限.一个辖区内专家数量有限,且在学科学术交流、继续教育培训等非鉴定工作中多有联系,甚至有鉴定专家与被鉴定医生同在医学会分会中担任委员、分会委员鉴定分会主任委员的情形,使鉴定程序中随机抽取专家和专家回避制度流于形式.一些地区,二级以上医疗机构鉴定为医疗事故的比例很低,个别在辖区内一枝独大的医疗机构定性为医疗事故的争议更是罕见.
3.强化医疗事故技术鉴定独立性的举措
3.1强化中立的第三方鉴定机构性质.医学会应去行政化,改变目前这种医学会专家与医院和卫生行政部门的“兄弟关系”“父子关系”.医学会作为独立法人的社会团体,并且作为医疗事故技术鉴定的组织机构,应当根据《条例》和《暂行办法》的规定组织鉴定工作,卫生行政部门应转变职能,减少不必要的行政干预.在日本,医鉴由依法注册的,专门进行医鉴的医鉴所负责,医鉴所具备独立的让法人资格、合法的资产和经费来源、独立承担民事责任的能力[2].对此,有两种有代表性的意见,一是保持现有的医疗事故技术鉴定体制不变,在人员组成、隶属关系上进行调整,改变医疗鉴定机构与卫生行政部门的隶属关系；二是改变现有的医疗事故技术鉴定体制,将医疗事故技术鉴定纳入司法鉴定体系.
3.2实施异地鉴定.《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》第八条规定：各鉴定机构之间没有隶属关系；鉴定机构接受委托从事司法鉴定业务不受地域范围限制.医疗事故技术鉴定虽不同于一般的司法鉴定,但辖区内专家相互鉴定的可能高度存在.特别是对辖区内处于强势地位的大医疗机构而言,一旦他们发生医疗事故争议,其他医院的鉴定专家不受影响地独立鉴定的可能性极低.故,不给异地鉴定设置障碍,更能保障鉴定的独立性.
3.3增强鉴定结论公信力,实行鉴定人负责制；提倡鉴定报告专家签字及专家出庭质证,弱化行业利益影响.《司法鉴定程序通则》第四条规定：“司法鉴定实行鉴定人负责制度.司法鉴定人应当依法独立、客观、公正地进行鉴定,并对自己作出的鉴定意见负责”.而《暂行办法》第三十三条第5项规定：经合意,根据半数以上专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论.对比两者不同可见,司法鉴定实行鉴定人负责制,医学会医疗事故技术鉴定实行专家组负责制.专家组集体负责在实践中意味着无人负责.
同样关于鉴定报告签名的规定,亦能更有效约束专家进行独立、客观鉴定.《司法鉴定程序通则》第35条规定：司法鉴定文书应当由司法鉴定人签名或盖章.而医学会医疗事故技术鉴定报告书仅盖有医疗事故技术鉴定专用章.实行个人签名负责,将个人意见完整记录于鉴定报告,供法院审案参考,更能体现鉴定的独立性.《侵权责任法》实施以后,部分省市医学会已经开展了医疗损害技术鉴定,专家签名制度在实践中也日益得到重视并有部分省市医学会已实际执行.
3.4强化对医疗事故技术鉴定的监督机制.现阶段对医学会的监督往往是来自卫生行政部门的内部监督（鉴定报告的审核）,使其权利处于真空状态.监督机制可以从以下几个方面考虑：第一,鉴定会旁听制度.《暂行办法》地二十九条第2款规定：“参加医疗事故技术鉴定的双方当事人每一方人数不超过3人”,局限了利害相关人对鉴定过程的了解.笔者认为,可以引进法庭旁听模式,对不涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私的案件,可以公开鉴定,允许旁听.这样一方面更能体现鉴定公平、公正,另一方面,也通过这种社会监督渠道排除各种因素对专家独立鉴定的影响.第二,建立卫生行政部门以外的第三方监督机制.包括司法行政部门监督、人大代表监督、政协代表监督乃至社会团体、患方代表监督等.
3.5完善医疗事故技术鉴定相关人员法律责任.
“司法鉴定人的法律责任特指司法鉴定的实施者因为执业行为不当而依法承担的不利的法律后果.没有责任制度的预设,司法鉴定人的权利行驶与义务承担就会成为毫无限制的任性”[3].《司法鉴定人管理办法》第三十二条规定,司法鉴定人违法执业或因过错给委托人造成损失的,由所在的司法鉴定机构承担赔偿责任.《条例》第五十七条规定：“参加医疗事故技术鉴定工作的人员违反本条例的规定,接受申请鉴定双方或者一方当事人的财物或者其他利益,出具虚检测医疗事故技术鉴定书,造成严重后果的,依照刑法关于受贿罪的规定,依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的,由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书”仅规定了有限的刑事和行政责任.笔者认为,可以参照《司法鉴定人管理办法》,制定医疗事故技术鉴定相关责任追究制度,明确鉴定组织机构、鉴定办公室工作人员和鉴定专家的职责范围、细化违规定性和罚则,促使鉴定相关人员,客观、公正、独立进行医疗事故技术鉴定.
通过以上措施,一方面客观上可以降低各方面因素对鉴定独立性的干扰,另一方面也可以提升鉴定人员责任心,加大违规成本,从内因上促使其主动抵御外界干扰,独立进行鉴定.