漫甘草干姜茯苓白术汤

甘草干姜茯苓白术汤出自《金匮要略五脏风寒积聚》篇,又称“甘姜苓术汤”.《千金方》则称之为“肾著汤”.《金匮》以该方用治“肾著病”,临床表现为“身体重,腰中冷,如坐水中,反不渴,小便不利,饮食如故,等腰以下冷痛,腹重如带五千钱.”文中“肾著”的“著”,注家也有作“着”的.二者的音义相同,都是留滞附着的意思,因此可以互用.又,“腹重如带五千钱”句中,“腹”作“腰”,也可取.在临床中,病人往往主诉“腰腹重坠”,因此,两种说法是可以并存的.关于肾著病的成因,《金匮》说是：“身劳汗出,衣里冷湿,久久得之.”并强调“病属下焦”.说明由于体力劳动,腠理开泄,汗出浸衣,阳气易虚,而衣里湿冷,黏附于腰部,以致寒湿留着于肌肤,反复日久,遂形成肾著病.《内经》说：“清（寒）湿袭虚,病在于下.”所以说肾著病位在下焦.本病所以称为“肾”著,是因为寒湿著之于腰部,而腰为肾之外府.并非湿著于肾的本脏.

肾著病的主症是腰以下冷痛、身体重、如坐水中.其病机与寒湿的性质有关.即,寒性收引凝滞,易伤阳气；湿性重浊黏滞,阻碍气机.由于寒湿之邪阻滞经络肌肤,阳气被郁,脉络瘀阻不通,故腰以下冷痛,如坐水中；由于湿困气机,阳气不能布达,故四肢困重,转动不灵,腰部沉重如带重物.寒湿在肌肤而未及本脏,所以小便自利,口不渴,饮食如故.而肾著的治法自然也不必温肾散寒除湿,只宜温阳散寒,健脾利湿之剂,肾著汤正是为此而设.

肾著汤的组成是：甘草、白术各二两（现处方6克）,干姜、茯苓各四两（现处方12克）,以水500毫升,煮取300毫升,分3次温服.

方中干姜辛温散寒,振奋阳气,为君药；茯苓淡渗利湿为臣药.二者配伍,散寒利湿,以除病本.白术健脾燥湿,助茯苓祛湿之力为佐；甘草健中益气并调和诸药为使.四药相伍,共奏祛寒除湿之功.寒湿去、阳气振,则肾著可愈.本病在下焦,而治用温脾利湿的中焦药,是因为脾主湿,又主肌肉.故除湿必须要健脾,脾气健则湿可除.

肾著汤的主要功能是散寒除湿,后世医家也用此方治疗呕吐腹泻,妊娠下肢水肿,或老年人小便失禁,妇女久病腰冷带下,以及老年人顽固性坐骨神经痛等属于寒湿为患者.体现了中医异病同治的辨证论治特点.

病例一,肾著,谢某,女,30岁.两年前足月生产第1胎时,因屋冷身寒,胞衣滞留,历3小时许,强努而下,汗出湿被.自此常感腰以下冷痛,如坐水中,小腹重坠,小便不禁.素常不仅洗浴、洗脸时小便不能自控,即使听到水流声、雨声,甚至谈论水、想到水、看到水等,也均使小便不禁.多次检查泌尿系统无器质性病变.久服调节神经类西药无效.昨晚洗浴后,小便滴沥不禁,一夜未能离盆.遂来就诊.患者形体衰弱,面色无华,神疲畏寒,饮食如故,大便正常,月经规律.问诊时谈及水即小便淋漓.诊脉两寸关弦,尺脉虚,舌质正常,苔薄白有津.病属下焦虚寒,寒湿著而不去,故腰以下冷痛；肾阳虚弱,膀胱失约,故小便失禁.治拟肾著汤加味：茯苓30克,炒白术60克,炙甘草、炙附子各20克,干姜15克,水煎服.3剂后,腰冷痛除,小腹已无重坠感.虽闻水声或见水时微有尿意,但已能控制.原方加益智仁30克,乌药12克.3剂.数月后追访,未再复发.

病例二,带下,白某某,女,38岁.体胖而白,带下量多,且气味秽恶,久治不愈.前医多按湿热治之.但切其脉沉缓,观其苔白滑不燥.诊为寒湿带下.处方：白术、茯苓各30克,干姜14克,炙甘草10克.服药5剂,白带减少大半,再服5剂而痊愈.按带下之属寒属热,当据症而断.本例带多而苔白滑不燥,脉象沉缓,并无口渴、溲赤、便干之症,故属阴寒之证.乃因脾阳不运,寒湿所致.带下臭秽,是湿郁阳气所致,不能只凭此而判为有热.前医多用寒药,是以久治不愈.

歌诀：

肾著汤内用干姜,

茯苓甘草白术襄；

伤湿身重与腰冷,

散寒除湿暖脾阳.