医院病案管理的现状改进措施

【摘 要】现今病案的使用范围逐渐扩大,病案管理已成为医院管理工作中的重要组成部分,然而病案管理工作尚存在一些不足.通过对医院病案管理现状的分析,指出病案管理中存在的问题,并对当前的管理模式提出相应的改善措施,以期提高病案的利用率,实现病案自身的医学和科研价值,让病案管理工作能更好的怎么写作于临床和社会.

【关 键 词 】病案管理；现状；改进措施

医疗病案记载了病人在医院期间接受检查、诊断、治疗、护理的整个过程,是医院不可或缺的医学档案资料.病案管理随着现代医学、医院管理以及档案管理的发展逐步形成,体现了医院的整体医疗系统、医生的专业水平以及医院的管理模式,为医疗临床研究提供宝贵的资料和经验,在整个医院管理工作中起着举足轻重的作用[1].随着医学科学技术的不断进步,病案的使用已经涉及到了各个领域,病案的管理工作更加应该受到重视.本文就目前医院病案管理的现状作一概述,并对当前管理模式存在的问题提出相应的改善措施,为提升病案管理提供一定的思路和方法.

1.病案管理的重要性

1.1 方便患者日后诊疗

病案是医务人员对病人所患疾病的诊断和治疗效果的总结,患者再次就医时,这些资料能为医务人员快速给出正确的治疗方案提供重要的依据.

1.2 有助于提高医疗和科研水平

病案中的临床诊断、辅助诊断、医嘱记录、护理记录、手术记录等资料的科学性合理性与诊疗效果有密切关系,它间接反映了医务人员对病人病情的处理情况,客观反映了医院的医疗技术水平[2].完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息,有利于提高医疗质量,为患者提供全面的临床治疗.定期对病案进行质控和数据分析,总结疾病的发生、发展和诊治过程,可以得出新经验,完善治疗方案.如此循环往复,可促进诊疗技术的发展.

1.3 为医疗纠纷提供依据

随着患者法律意识的增强及相关医疗法律的出台,由病案引起的医疗纠纷越来越多.病案作为医务人员对患者疾病诊治活动的真实记录,其中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险系统和商业保险公司等计算医疗费用和支付保额的基本依据[1,3].

2.医院病案管理现状

2.1 病案质量有待提高

临床医生工作繁忙,部分医师在记录病案时只是流于形式,从较浅的层面上描述相关问题,不联系其他学科的知识,缺少深入的分析,使得病案没有良好的参考价值与学术价值[4-5].也有些病案字迹潦草,没有明确诊断,用语不规范,出现错字或漏字.甚至有些医师对病案质量的意识很淡薄,将写病案当做负担,病案记录迟迟不能交至病案室.

2.2 管理方式落后

目前多数医院对病案的管理方式都是手工管理,包括病案的收集、整理、装订、编目、分类上架保存、借阅等[6].手工管理占用人力资源较多,但是在查阅纸质病案却费时费力,导致医学资源难以被充分利用,而且频繁的病案出入库,容易造成纸质病案的损坏和归档错误.医院内的各个科室之间、不同医院之间,病案资料几乎没有流通,病案的价值不能完整体现出来.近年来,计算机信息技术在医院病案管理中得到了较好的推广应用,然而,多数医院中计算机管理只用于病案首页录入和查询,没有应用于病案的回收登记、整理装订、编码分类、质控检查、归档上架、借阅供应等过程[7,8].

2.3 缺乏专业的病案管理人员

病案管理工作者的管理方式在多方面都继承了传统模式,多数病案管理人员都是以师带徒的形式培养新入职的人员,很多管理人员没有接受过专业教育或者正规病案管理知识培训.目前我国病案管理界仍缺少权威性的学术组织,只有少数院校设有病案管理专业.统计表明,有病案管理专业学校的省、市级医院, 病案室受过病案管理专业教育的人员约占到50% ,多数无病案管理专业学校的省、市医院中受过病案管理专业教育的人员为零[9].多数医院的病案室职工都是从护、技、后勤改行而来,多数人都缺乏病案管理、疾病分类等专业知识.这就造成了病案管理不能与时俱进,病案资料无法实现共享.

3.提升病案管理的措施

3.1 提高病案质量

病案的质量主要体现在信息的可靠性和全面性,要提高病案质量首先要强化医师对病案质量的认识,增强医师的专业素质,让他们意识到病案的重要性是提高病案书写质量的关键.其次,强调病案书写形式反映客观的科学内容,以保证病历的客观性、完整性和规范化,特别是病案首页信息、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊意见及治疗措施的应用和效果评价等资料[4,5,10].此外,病案室人员应对每一份出院病案进行仔细检查,发现问题后要及时通知相关科室人员对病案进行校正,从根本上杜绝任何涂改、伪造、隐匿、弄虚作检测等行为,确保病案的质量.

3.2 推行信息化管理

病案的管理工作在医学信息管理中的影响重大,利用先进的管理手段,可以提高病案的利用率.传统的病案管理主要是搜集、编制以及保存患者的病历,只是基本的病案内容的管理,这种管理方式早已经不能够适应现代社会各界对病案管理的需求[11].而且,随着社会的不断发展,病案资料的使用频率逐步上升,复印或查阅病案的频率增加.因此,使用先进的管理技术和新型的设备,方便病案的检索和查找,让病案的管理更加规范化和科学化,可以让病案资料的价值在最大的程度上被利用,为医学的临床研究或是其他领域的科学研究提供真实有效的参考资料和实际经验.

3.3 管理人员的继续教育

随着现代科技的高速发展,病案管理技术也在迅猛发展.病案管理将由原先的纯手工操作逐渐被计算机管理替代,病案管理工作者需要进行培训相关的计算机应用能力,能够熟练地掌握计算机录入、查找、调整等技术.可以根据人员知识结构、病案管理发展需要,有计划地合理安排人员到专业的院校参加继续教育学习.此外,病案管理工作者要积极参加病案学术交流,学习和借鉴国内外先进的教学经验和管理方法,弥补自身不足,争取早日与国际病案管理教育接轨,实现病案管理的现代化和病案管理教育全球资源共享.

4.展望

随着社会的发展,人们的法律意识不断增强,病历在维护医患双方权益的纠纷中所发挥的重要作用日益明显.同时,病案也是医务人员辛勤劳动的成果,是医院和社会的宝贵财富.我们要不断提高病案管理水平,加强自身素质的培养和学习,完善网络管理系统建设,发挥现代科学技术的优越性,提高病案管理的利用率,实现它的全部医学价值,让病案管理工作更好的怎么写作于临床和社会.