本站原创关 键 词 高血压治疗体会
高血压病是我国目前的高发病,其并发症使患者的生活质量显著下降并消耗大量的卫生资源和人力资源.已引起社会的广泛关注.现就在我院门诊治疗高血压病过程中的几点体会总结如下.
更应重视控制收缩压的增高
在高血压病中收缩压与舒张压均增高的现象常见,老年人当中常见到单纯的收缩压升高（≥140mmHg）而舒张压正常,甚至较低（<90mmHg）因而脉压增大的情况.在一些青年患者中常有单纯舒张压增高而收缩压正常的情况,但这种情况少见,以前传统上曾认为高血压患者的心脑血管事件（脑卒中和心肌梗死）的危险主要与舒张压升高相关,因此忽略了收缩压增高的风险,甚至导致一种误解,认为老年人的收缩压增高是随年龄增高的一种生理性改变.老年单纯收缩期高血压不但伴随心脑血管事件的危险增高,而且控制困难,收缩压容易大幅度波动,常需要不同类型的抗高血压药物联合应用.根据临床经验,可用血管紧张素受体拮抗剂与利尿剂合用对这类高血压的控制效果良好.如以β受体阻滞剂为主线的治疗能更显著减少脑卒中.
频繁更换抗高血压药物
在门诊患者高血压治疗过程中,大部分患者血压控制不好是由于频繁更换抗高血压药物.临床上常可见一些高血压患者短期内频繁更换抗高血压药,但每种药物疗效都不满意.
除非高血压危症,血压下降不宜求之过急,而应逐渐下降.而现在市场上所推荐应用的抗高血压药物大多为长效制剂,长效制剂有利于24小时血压的全部控制,但起效缓慢,达到最佳效果需要一定的时程.如长效氨氯地平开始发挥降压作用需1周左右,达到最大降压效果需4～6周.但有些患者服药1周后效果不佳即停药换药.
抗高血压药物的疗效多有量效关系.如以氨氯地平为例,如果5mg/日的剂量降压效果不满意时可加量至10mg/日,可能提高疗效.但不是剂量越大越好.量效关系是在一定剂量范围内,如超过最大剂量,不但不再增加降压疗效,而且不良反应明显增加.只有出现不可耐受的不良反应或确证无效才是停药换药的指证.
合理的联合应用不同的抗高血压药物
在临床上往往有时一种抗高血压药不能达到满意疗效,为提高疗效需联合使用不同类型的抗高血压药物,各种药物的剂量不必过大,以求发挥不同降压机制的协同作用,而不增加或甚至减轻药物的不良反应.小剂量利尿剂是最佳的“配角”,原则上讲与任何一种抗高血压药物合用都可能提高疗效,利用好,可起到事半功倍的效果.虽然噻嗪类利尿剂对糖、脂肪、尿酸代谢可能有不利影响,但实际上如果使用剂量小影响并不明显.如糖尿病患者一般条件许可,宜用血管紧张素转化酶抑制剂.既有降压作用又对糖脂代谢无不利影响.心率快者可用美托洛尔等β受体阻滞剂（有禁忌者除外）.心率慢者用硝苯地平等钙离子拮抗剂.它们都可与小剂量利尿剂合用,效果非常好.
总之,合理用药的方法是从单一药物的小剂量开始,在一定剂量范围内逐渐递增,或者合理的逐一联合用药,以达到理想的血压控制.
正确对待抗高血压药物的不良反应
任何药物只要有适应证,就会有禁忌证.只要有治疗作用,就难免有不良反应.关键在于临床医生必须一方面充分掌握药的特性,另一方面又要仔细分析患者的临床情况,争取达到用药的个体针对性,在选用得当的情况下,不仅可减少或避免药物的不良反应,而且可能把不良反应也转化为治疗作用.临床上经常见到一些患者片面追求无不良反应,而使用一些无降压作用或疗效不确切的“药品”或“保健品”.不但浪费医疗资源,更重要的是因血压失控而导致不良甚至严重的后果.
吲达帕胺（寿比山）兼有利尿和钙拮抗作用,每日服用一次也较便宜,但少数人的确可引起低钾血症,应注意监测防止或与阿米洛利等保钾利尿剂合用,能提高疗效,减轻不良反应.但现在有很大一部分人过分渲染不良反应,致使目前临床很少使用,其实有不少人长期服用并无低血钾症出现.
使用抗高血压药时,要考虑到“价效比”
我国是一个发展中国家,多数人还未达到小康水平,特别是一些低收入人群,医生更有必要为患者细算经济账.
复方降压片、北京降压0号等复方利血平类制剂,近年来在我国大部分医院已难见踪迹,偶尔在社区门诊才可见到,这一类价廉物较美的实用降压药国内外专业著作中并未否定它们,事实上我国大部分经济条件差且又有适应证的患者,使用这类低廉的药仍可达到理想的疗效,关键在于选用得当.
降压目标值是多少为最好
降压目标值应根据患者总体情况考虑.一般讲,有心脑肾损害者,目标值应低些,可降至120～110/80～70mmHg.但如果患者年老或动脉硬化较重,则往往需要较高的灌注压,才能使重要器官保持足够的血流量.如对一些高龄老人有时血压不超过140/90mmHg就可以.
除药物治疗外,医生应该对高血压病进行综合治疗.包括健康教育,生活指导,低盐饮食,纠正肥胖,适当运动,减轻心理压力等.这些措施对控制高血压都有十分重要的作用.只要医生与患者建立好长期合作的医患关系,互相信任,所有的困难都会迎刃而解.