本站原创2013年7月24日,在国务院印发的《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》中,建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,成为2013年医改的重要内容之一.这是继2012年人社部等三部委下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》后,对建立医保谈判机制的再度强调.
事实上,国家层面的反复强调,有着深刻的现实基础.如今,以总额预付为主要内容的医保支付方式改革已扩散至全国大部分医疗机构.然而,医保部门确保基金安全的初衷,与医疗机构追求发展的动力,存在分歧.建立医保与医院间的沟通协商机制,正是现实问题的制度诉求.
然而,医保与医院间的谈判协商机制该如何建立?需要遵循哪些原则和前提条件?仍有待进一步探讨.
《中国医院院长》：建立医保与医院的谈判协商机制是否必要?当前北京市的进展如何?
张 勇：已着手准备
到目前为止,北京市还没有大面积落实医保谈判协商机制,但没有落实并不意味着不考虑.其实,北京医保部门已酝酿许久,当前更倾向于参考上海模式,即实行基金分配谈判.
目前北京市纳入医保报销的药品有2700余种,诊疗项目有5000余个,足以满足医保患者需求.在此背景下,如何更有效地维持医保基金的平稳运行,是医保部门最为关心的问题.而且,此问题涉及医保部门与医疗机构双方,需要后者的积极支持与配合.
但是,医保谈判机制的具体建立过程,与整个医疗卫生事业的内外环境有很大关系.当医保基金压力越来越大时,医保部门希望建立谈判机制的动力就愈发迫切,往往谈判效率也越高.虽然目前北京医保基金运行有一定压力,但尚在可控范围内.医保和医院间的博弈尚不激烈,所以目前暂时未建立谈判机制.
李 静：建立迫在眉睫
在推行医保总额预付制改革后,建立医疗机构和医保部门的谈判协商机制迫在眉睫,且有很多问题值得双方探讨.
首先,医保总额的确定方法有待商榷.现在医保部门仍是在医院前一年医保费用的基础上,给予一定的医保增幅.这种总额设定的方法亟待改革.医保机构要综合考虑各医院的发展特点、收治患者病种及病情,最终合理确定各医院的医保预付总额.
此外,医保部门还应不断完善和调整预付制政策.比如,在设定医院考核指标时,医保部门要将指标和北京市均值做横向对比,还要和医院历史数据做纵向对比.
蔡江南：医改趋势所向
建立医保谈判协商机制,是未来中国医疗卫生事业发展的必然趋势.目前全国多数医保机构都面临着医保基金崩盘的压力.同时,医保部门还要让医院得到合理补偿,不能推诿患者,如此才能让患者得到适宜的治疗.若要有效地解决这些问题和矛盾,就需要建立一套医保部门和医疗机构的谈判协商机制.
《中国医院院长》：建立医保部门与医疗机构的谈判协商机制,需要遵循哪些原则和条件?
张 勇：理念与渠道并重
建立谈判机制应明确以下几点：首先,医院对医保总量增幅的预期,要基于一个合理水平.由于医保基金总额与社会平均工资挂钩,医疗机构对医保总额增幅的预期,就不能超过社会平均工资的增幅.但很多医院认为,医保部门实行总额预付是为了限制医院发展.事实并非如此.医保推行总额预付的目的之一,是协调医院发展速度与整个社会经济的发展速度.否则,医保基金出现赤字,将导致整个社会的不稳定.
其次,医保双方协调沟通渠道非常重要.目前北京医保部门建立了一支专门的审核结算队伍.如果发现医院有不合理病例,在年底就要从医院医保总额中扣除.而对于一些有争议的事件,医保和医院双方都要依据事实裁决,比如专家论证、权威机构证明等.
蔡江南：医保需实施管办分开
目前,中国还没有听取医疗怎么写作方利益和声音的渠道.在医保与医院的博弈中,后者完全处于弱势.如何扭转这一局面?这就需要对医保部门实施管办分开.
2012年,政府将商业保险公司引入基本医疗经办怎么写作的试点,就是一个很好的尝试.如果同一地区有两家医保经办机构,这就形成了竞争.此种情况下,医院和医保间就产生了博弈：如果这家医保经办机构不合理,医院就可以与另外一家经办机构签约.而医保患者的自由选择,将迫使医保经办机构与更多医疗机构签约.如此,在充分竞争的前提下,医保经办机构才有足够的动力与医院进行谈判.
此外,随着未来三险合一并入医保部门后,医保部门的垄断地位将更加突出.如果不实行管办分离,很有可能加剧其与医疗机构的冲突.而化解的途径之一,便是实现医保部门的管办分离.
《中国医院院长》：建立医保和医疗机构谈判机制的可行路径有哪些?
张 勇：青岛与上海经验可鉴
早在2012年,人社部门便提出了建立医保谈判机制的意见.随后,各地多有探索.据我了解,青岛市便建立了一个药品目录谈判机制.按正常情况,有些较昂贵的药品无法进入医保药品目录,但患者为此花费高昂,经济负担很重.为此,医保部门便以进入医保目录为筹码,与药品企业进行降价谈判.经过反复争夺,最后选定了几种药品.
事实上,上海在国家没出提出建立医保谈判协商机制之前,便很早开始了相关探索.上海市是全国首批开展总额预付改革的试点城市.医保部门与医疗机构就医保总额的确定曾发生多次争论.如何将医保基金分配至每家医疗机构,且没有异议,是一件非常困难的工作.为此,上海便建立了医保部门与医疗机构的谈判协商机制.在扣除部分风险基金后,医保部门将剩余的医保基金,全部交至院方代表组成的议事机构,由各家医院共同协商确定基金的具体分取.医保部门只进行全程监督.
蔡江南：点数法更精准
不久前,上海医保部门曾向我透露,未来医保基金或将按照点数法分配实施.这是一种弹性的竞争机制,在最初并不划分承包总额,而是随后进行核算.比如,本市有100亿元的医保经费.若一医院相当于一个点,整个医保经费就可以平均分成100亿等份.在年底结算时,若各医院超标,将医保经费用到200亿元时,那医保总盘子的100亿份,就由最初的一元变为现在的0.5元.
如此制度设计的好处在于,医保基金总额绝不会超标.因为医保点数的价值是浮动的,医疗机构所从事的工作越多,这个点数就越不值钱.如此一来,医保基金总额不会超标,但每家医疗机构能够分到多少,就是弹性的博弈了.
庄一强：集体谈判更富成效
总额预付是一种比较粗放的基金管理方式,而且强化了基本医保管理的行政化色彩.因此,引入市场机制,以谈判协商的方式解决医保基金支付问题,是一种可行的路径.
就具体的谈判路径而言,有两种实施方向：其一是单对单的个体谈判,其二是集体谈判.
在个体谈判模式下,医保部门会与每一家医疗机构商定具体的医保总额和控制指标,照顾每家医疗机构的个体差异,更富针对性.但此种模式的不足在于,谈判双方力量悬殊,医保部门相对强势.谈判双方力量的差异,往往会导致谈判结果偏向一方.
集体谈判可由卫生局系统、医管局系统、北京大学医学院系统、中国医学科学院系统和军队系统,甚至可由各地医院协会牵头组织谈判.如此,谈判双方的力量会相对平衡,谈判结果也能兼顾各方利益.但此种模式难以体现系统内各医疗机构的个体差异.只有在系统或协会代表谈判后,再内部自行商量调整.