本站原创几年前,我的导师、备受尊敬的骨科医生查理发现他的腹部有个肿块.他让一位外科医生进行了检查,结果,这个肿块被诊断为胰腺癌.给查理看病的这位医生是全美最棒的外科医生之一,他曾设计出的一套癌症治疗的新方案,能够将患者的5年存活率增加到原来的3倍（从5%增至15%）,只是这期间患者的生命质量并不高.查理对此并不感兴趣.第二天他回到家,关闭了自己的诊所,从此没再踏进医院一步.他把全部时间用来和家人在一起度过,尽情享受生活.几个月后,查理在家中辞世.他没有接受化疗﹑放射性治疗,更没有接受外科手术.医疗保险公司当然也没有为他花多少钱.
这不是一个我们喜欢谈论的话题,但它却无法回避——医生也会死.同其他大多数人相比,医生的与众不同之处并不是他们得到了更多的治疗,相反是更少.
医生们穷其一生去帮助人们抵抗死神,但是当轮到他们自己的时候,却往往会表现出出奇的平静.他们确切地知道接下来会发生什么,他们知道要面临的选择是什么,而且他们通常有能力得到他们希望得到的医疗措施.然而,他们却倾向于选择以一种安详而优雅的方式离开.
和其他人一样,医生当然也不愿意死去,但是他们对现代医学的了解太充分了,所以对医学的局限性也了如指掌.同样,他们对死亡了解得足够多,因而他们知道人们最害怕什么：在痛苦中死去、在孤独中离开.正因为如此,医生希望确保在自己的大限到来时,不会有任何过度医疗手段实施在他们身上.比如,他们不希望在自己的最后时刻有人在为他们实施心肺复苏术时折断他们的肋骨,而这正是心肺复苏术正确实施时,可能发生的情形.
几乎所有的医务工作者都目睹过那些“无效治疗”在病人身上实施的情形,此时,医生会把最先进的技术用于施救垂死的病人.病人身体的某些部位会被切开、插上管子、与各种机器连上、用上各种药物.重症监护病房里所发生的这些,每天要花费数以万计的美元.而这些病人花钱所写来的,是恐怖分子也不至于对人采取的手段.不知道有多少次,我的医生同行们悄悄告诉我,“检测如某一天我也落到那个地步,你记得把我杀了.”在被送入重症监护病房后,甚至有些同行在脖子上挂着“不要抢救”的牌子,来避免这样的结局.在对病人实施“非人的”医疗手段时,医生自己也备受折磨,医生的职业训练,要求他们和病人交流时不应透露自己的个人感情,但是医疗业的同行们会在私下里议论,“谁愿意在自己家人的身上做那些治疗啊!”我猜,这是医生发生酗酒和抑郁的比例大于其他很多职业的原因之一.
为什么会变成这样呢?为什么医生在病人身上倾注了如此多的心血和治疗,却不愿意将其施予自身?答案说起来复杂,但是,说简单也简单,它无非包括三个方面,那就是：病人、医生、体制.
先来看看病人所扮演的角色.检测如某人失去意识后被送进急诊室,通常情况下,在面对这类突发事件时,家属们会面对一大堆突如其来的选择,而变得无所适从.当医生询问是否同意采取“一切抢救措施”时,家属们往往说“是”.于是噩梦开始了.有时家属所理解的“一切措施”意思是指“一切合理的措施”,但问题在于,他们有时可能并不知道什么叫“合理”；或者当沉浸在巨大的迷茫和悲痛中时,他们想不到去仔细询问,甚至连医生的话也听不进去.在这种时候,医生们会尽力做“所有能做的事”,哪里还顾得上什么是“合理”.
医生不可能要求每位病人家属都能冷静下来,专心致志配合医疗.很多人可能会以为心肺复苏是种可靠的生命支持方法,但事实上,它可谓成效甚微.我曾收治过几百名先被施行心肺复苏术,而后送到急诊室的病人.他们当中只有一位健康的、没有任何心脏疾病的男性是最后走着出院的（他患的是压力性气胸）.
如果一位病人曾患有严重的疾病、或是年事已高、或有不治之症的话,那么,他即使接受心肺复苏治疗,身体复原的几率也很小,但所要忍受的痛苦却是巨大的.病人的知识不足、期待被误导,是导致他们做出糟糕决定的主要原因.
实际上,医生扮演着更主动的角色.即使医生并不想进行“无效治疗”,他们也必须找到一种能满足病人和家属愿望的方法.再想象一下急诊室里的情景：那里满是悲痛的,甚或是发疯的病人家属.医患之间互不认识,在这种时候,想要建立信任是很难的.如果医生建议不采取积极的治疗,家属很有可能会认为他是出于省事、省时间、省钱等方面的动机.
有些医生善于交流,有些医生非常坚定,但他们面对的压力都是差不多的.当需要处理生死攸关的病情时,我会尽早把自己认为合理的方案一一列出.一旦病人或家属提出不合理要求,我会用通俗易懂的语言将该要求可能会带来的不良后果解释清楚.
是不是有时候我应该更强势一些呢?我曾收治过一位律师病人,她患有严重的糖尿病,循环功能很差,更糟的是,她的脚逐渐变得疼痛难忍.我权衡利弊后劝她不要去做足部手术.但是她最后还是找了位外院的专家,后者并不很了解她的状况,决定在她有血栓的双腿上做旁路手术.这次手术没能恢复她的循环功能,同时由于糖尿病,她的创口无法愈合.很快,她的双腿开始坏疽,最终截肢了.两周后,在那个为她做了手术的著名医院里,她去世了.
从这类故事里想挑出医生或病人的失误并不难.但在很多时候,医患双方都是这个推广过度医疗的庞大体系的受害者.有一些医生在按怎么写作付费的医疗体系中,只顾尽量赚钱.而在更多情况下,医生们只是出于害怕被诉讼,而尽量满足病人的要求,不去把自己的专业意见反馈给病人,以避免日后官司缠身.
不过,医生们不会对自己过度治疗,因为这种治疗的结局他们见得太多.他们中几乎所有人都能宁静地离去,疼痛也可以被缓解.和无效治疗相比,临终关怀更注重为病人提供舒适和尊严感,让他们安然度过最后的日子.值得一提的是,研究发现,生活在临终护理院的终末期病人,比患有同样疾病但积极寻求治疗的病人活得更久.
几年前,我的表哥阿炬（他在手电筒的照亮下在家里降生,因而得名）突然浑身抽搐发作,事后查出是肺癌扩散至脑所致.我带着他去见了各种专家,最后知道,像他这种情况,如果采用积极的治疗,需要每周3～5次去医院化疗,而即使这样,他最多也只能活4个月.
最终,阿炬决定拒绝任何治疗,仅服用防止脑水肿的药物,回家休养.他搬到我家,我们在接下来的8个月里共度了一段快乐时光,做了许多小时候爱做的事.我们去了迪士尼乐园,这是他平生第一次.我们有时也宅在家里.阿炬热爱体育,他最喜欢的事就是边看体育比赛转播,边吃我做的饭.在那段时光里,他甚至长胖了几斤,每天想吃什么就吃什么,完全不用忍受医院里糟糕的饮食.他没有经受剧烈的疼痛,一直保持情绪饱满,直到有一天没再醒来.此后,他昏睡了三天,最后安静地走了.这8个月来他在医疗上所有的花销,仅有20美元的药费.
阿炬不是医生,但他知道他要的是生活质量,而非数量.我们中的绝大部分人,不也正是这样想的吗?
检测如有一种挽救生命的“最新技术”的话,那就是：有尊严地死去.说到我自己,我的医生知道我的意愿,和很多医生为自己所做的选择一样,他们不难为我做一个好的选择.当死亡最终来临的时候,我不需要奋力抢救,而愿意安详地睡去,就像我的导师查理、我的表哥阿炬一样；也像我的那些医疗同行们一样.
（作者系美国南加州大学医学副教授.本文原发于Zócalo Public Square网站.zocalopublicsquare.,中文版经该网站授权本刊独家发表.）