本站原创12月29日,重庆药品交易所在历经1年多的破冰之旅后宣告建成.这一平台的建立,意在药品流通领域的体制困局,破除药品多级写作技巧、环环加价的传统弊端,阻击药品流通中的灰色交易.
2011年12月29日,重庆药品交易所在历经1年多的破冰之旅后宣告建成.这一平台的建立,意在药品流通领域的体制困局,破除药品多级写作技巧、环环加价的传统弊端,阻击药品流通中的灰色交易.
这也意味着,从此以后,重庆所有公立医院采购药品、医疗器械及相关医用产品,一律通过重庆药交所这个平台,与药厂直接交易.
重庆建立药交所,在全国尚属首创.重庆市长黄奇帆表示,作为重庆医疗体制改革的重要环节,这一平台的建立,意在药品流通领域的体制困局,破除药品多级写作技巧、环环加价的传统弊端,阻击药品流通中的灰色交易.
重庆药交所已引发各方关注,有关部委到各省市、各行业以及专家学者,他们纷纷派员前往考察,希望“重庆经验”具有普适的推广价值.
重庆的医改创举
重庆药交所是重庆市政府批准成立的副厅(局)级事业单位,成立于2010年3月31日,同年12月29日开始正式运营.
事实上,重庆成立药交所的首倡者是该市现任市长黄奇帆,黄因深谙资本运作,被誉为“金融市长”.
2009年4月,《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》出台,确定了医药卫生事业的公益性,拉开了全国新医改序幕.同年9月25日,重庆新医改部署工作会上,该市时任常务副市长黄奇帆提出了建立药交所的构想.
黄奇帆希望搭建一个政府主导与市场机制相结合的第三方医药全流程电子交易公共怎么写作平台,在充分体现医药卫生事业公益性的情况下,运用市场杠杆,探索医药流通体制改革.
随后.这一构想得到了国务院副总理李克强的肯定.同年11月,黄奇帆主持重庆市政府专题会议成立专门班子,启动药交所的筹建.
建立药品交易所不仅在中国,就是在全世界也是一项创举.重庆药交所董事长刘高清透露,筹建重庆药交所的半年时间里,筹建者们在国内外频频考察,包括欧盟、国内各省市的药品招标采购以及商品交易所、上海证券交易所等,“所有商品交易所,老百姓期望它的是往上走的,股票越高越好,但药品交易所从诞生时最大的难题是,如何控制药价逐步向下、趋向合理,如果药价越高越好就麻烦,它根本就没有存在的基础”.
因此,严密、系统的制度设计十分重要.重庆药品交易所披露的信息显示,该所已建成了信息、交易、交收、结算四大怎么写作系统,药品交易方式采用的是电子挂牌交易.整个药品交易全过程通过网络进行,流程分为会员管理、交易管理、交收管理、结算管理、评价管理五个环节,以期挤掉药品流通环节层层加价的“水分”.
重庆药交所启用了会员制,生产企业为卖方会员,医疗机构为写方会员,经营企业为配送会员,三方均须在交易平台进行网上申报注册.
该所出台的交易试行细则规定,卖方和写方会员在重庆药交所电子交易平台签订电子购销合同,共同选定配送企业完成配送交收,会员通过交易所与银行组建的结算中心在规定的60天内结清货款.
重庆市政府文件规定：“全市范围内的公立医疗卫生机构必须进人重庆药品交易所进行药品、医疗器械及相关医用产品采购,不得通过其他途径采购”.这意味着,重庆所有的公立医院采购都必须进入此交易体系.
2010年12月29日,重庆药交所启动非基本药物交易,2011年12月29日交易的品种扩展至基本药物和医疗器械.
重庆药交所的交易对象方面规定为,该市公立医疗卫生机构、全市医保定点医疗机构全部进人重庆药品交易所进行采购.同时鼓励部队医院、民营医院、个体诊所、零售药店进入重庆药交所进行采购.
此外,待交易量达到一定程度后,重庆药交所将发布药品指数信息,逐步建立药品发现机制和合理的形成机制.
斩断黑色利益链
重庆将医改的突破点,设定在医药流通体制改革上,基于中国的现实：医药流通市场已形成了一个巨大的利益输送的黑色链条,其中“多级写作技巧,层层加价”的传统医药流通秩序是造成药价高、看病贵的重要原因之一.
“一盒药出厂价才几毛钱,到了患者手里就是几十元,甚至上百元.这在当前的药品流通中并不是什么新鲜事.”重庆华森制药公司董事长游洪涛给时代周报记者绘制出了一幅传统药品流通示意图：药品出厂一全国总写作技巧一省级写作技巧一药品招标采购一区市县级写作技巧一医药公司一医院一患者.
“这个示意图仅仅说的是药品正常流通所包含的环节.”游洪涛说,一粒药从出厂到患者手里,至少要倒六次手,而每一次倒手将产生“交易成本”,包括人员工资、招标费、广告费、公关费、写作技巧商利润等.
这些“交易成本”最终将转嫁到消费者身上.这就导致最终到患者手巾的药品,通常相比于出厂价要翻好几倍.
但药价虚高背后,却是一个更大的尴尬：作为药品流通领域改革的一项重要内容,药品集中招标采购2001年11月就已在全国推行.该政策就是以省为单位,对所有医疗机构的药品进行管理,所有药品生产商、经销商都要通过一个招标平台把药品放到医院去.
“10年实施证明效果适得其反,既不可能降低药价也不可能降低药费,更不可能降低医疗费用.”重庆市医药行业协会副会长刘群直言,药品集中招标采购已异化成了“腐败工程”：一个以卫生部门为主导,厂商、各级写作技巧商、医保部门、物价部门、药品招标采购部门、医院参与而形成的庞大利益链条.
这条黑色利益链条已在2011年重庆发生的迄今最大医保“窝案”中.
该窝案因重庆江北区第一人民医院院长周荣福及医务人员在药品采购中大肆收受药商贿赂案发而引爆,随后重庆市人社局原医保处、重庆市医保中心、重庆市药品集中采购怎么写作中心一众官员落马,一大批药商亦陷入囹圄.
“重庆建立药交所,就是希望通过制度的设计来抑制药价虚高.”重庆药交所董事长刘高清说,同时通过药交所,将医院和药厂的交易行为置于政府和社会监督之下,阻击灰色交易.
按重庆药交所的规则,药品生产企业直接在交易所挂牌发布待售药品信息,医疗机构则根据需求和这些生产企业进行谈判.也就是说,医院采购药品通过药交所,直接实现与药厂的交易,许多中间环节被取消.
同时,重庆药交所通过定价机制,限定药品售价的上限,从而将药品的话语权掌握在手中.该所制定了药品入市价、挂牌价和成交价.入市价是在搜集全国各省市药品采购基础上形成,挂牌价是药厂在药交所平台上发布的待售价,成交价则为药品最终交易价.药交所规定：成交价不高于挂牌价,挂牌价不高于人市价.而整个药品挂牌交易过程都纳入纪检、卫生、药监等政府部门的监管,并设预警机制.“医院如果虚高采购,医院负责人将被纪委要求作出说明,甚至面临‘下课’.”刘高清说.
重庆市政府还规定,各基层医疗卫生机构必须按进价实行基本药物“零差率”销售.而从药厂挂牌价、医院进价,再到患者手中药价,都可以在重庆药交所平台上一查便知,完全处在社会大众的监督下.
1000亿订单“野心”
来自重庆药交所的数据显示,该所注册会员已超过5500家,其中写方会员有1500家重庆医疗卫生机构；卖方会员为3600家国内外医药生产企业,其中2010年全球排名前20的药品生产企业均已进入,国内100强医药企业已有84家进入；配送会员392家.
基本药物在重庆药交所上线品规达到7000个,在该所注册的国内外医疗器械生产厂家已达1000家.
重庆药交所累计交易量已突破50亿元,与以往交易方式相比,各医疗机构通过药交所的采购药价相较2010年实际采购价,平均降幅超过28％,一些常用药的降价幅度甚至高达80％,直接节约经费超10亿元.
刘高清坦言,这对于仅仅1周岁的重庆药交所来说,已是一份不错的成绩单.重庆市长黄奇帆亦表示,重庆药交所运行一年来彰显了五大功能：统一采购,抑制了药品虚高；减少中间环节,发挥败功能；发挥市场调节功能,优化配置了资源；加快资金流动,降低了交易成本；推动重庆逐渐成为药品交易高地.
事实上,黄奇帆对重庆药交所抱有很大的“野心”.
黄奇帆说,重庆药交所将产生巨大的集聚和辐射作用,它不仅承担市内的交易,还要吸纳全国的药品交易,“争取3年内,重庆市每年若发生200亿元的药品交易,希望重庆药交所能吸引一半订单；3-5年后,全国药品交易若每年有l万亿元订单,希望重庆药交所能争取1000亿元订单”.
重庆药交所成立以来,国家医改领导小组,国务院医改办,药监总局,卫生部都先后派员前来进行考察,希望重庆药交所经验具有普适的推广价值.“有关部委到各省市、各行业,我们接待的人次已上百次了.”刘高清说.
国务院发展研究中心研究员葛延风在重庆药交所调研时认为,重庆药交所创建的交易模式,是我国医改之路的风向标.国务院医改办副主任胡祖才调研时称,重庆药交所正在为国家医改积累经验,将对中国医改之路产生深远的影响.
然而,重庆药交所的运行大大压缩了公立医院从药品获得的利润.一个不可回避的现实是：重庆市财政投入公产医院的经费,仅占其总经费的10％左右,职工的收入、医院的基础设施、设备投入,必须靠医院自己供给.
因此,国内一些医疗政策专家也对重庆创举表达了质疑态度：医改单从医药流通环节人手改革,而不取消医院15％的药价加成政策,并不能彻底解决药价虚高、看病贵问题,“在重庆药交所模式下,中间环节减少了,但医院采购低价药的动力不足；如果不改革以药养医的体制,医院仍然采购药品,越高获利越多”.
刘高清表示,这是一个逐渐、不断调适的过程,“要一步到位就改变公立医院以药养医不现实”.建立药交所只是重庆医药卫生体制改革的一个环节,对公立医院的配套改革亦是题中应有之义,正在推进之中.
支付制度改革提上日程
新年伊始,卫生部长陈竺在2012年全国卫生工作会议上,将“按项目付费”的医保支付方式和已运行数十年的“以药养医”机制指为卫生系统两大“毒瘤”,提出要进行“支付制度”改革,在“十二五”期间将全面取消“以药补医”,理顺补偿机制.“(支付制度改革)2012年在300个试点县先行推开,力争2013年在县级医院普遍推行,2015年在所有公立医院全面推开.”陈竺表示.
选择县级医院作为突破口,一方面是因为县级医院规模小,改革成本低；另一方面,县级医院的医保收入主要是新农合,“卫生部门既管新农合又管县级医院,一手托两家.”中华医学会党委书记饶克勤说.
卫生部在此时间点上提出用“支付制度”解决“以药养医”的“毒瘤”自有其原因.部分试点地区的医保支付方式改革,已经对无改革动力的公立医院系统产生了压力.新医改的5项改革的重点工作之中,基本医疗保障制度进展较顺利,从无到有,平地而起,覆盖率已达95％左右.虽然,保障水平仍不高,医保支付(含公费医疗)在医疗总费用中约占40％的比重,但其对医疗机构的影响力日益深重,权限也正在扩大.
医保支付方式改革已是箭在弦上.2011年2月,《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》提到,“改革医疗保险支付方式,大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付.积极探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制.”同年5月,人力资源和社会保障部(下称人社部)也发文,要求探索总额预付.
2011年11月,中国社会科学院经济研究院公共政策研究中心主任朱恒鹏透露,国务院医改办、卫生部、人社部、财政部等医改相关的部委已然形成共识,将推广医保支付方式改革,近期的重点将是总额预付,“谁都明白不改不行了”,他说.
承自镇江经验的中国第一大城市上海即将全面推行的总额预付,标志着医保支付方式改革探索阶段已经结束,支付方式的改革正式开局.医保部门在公立医院改革迟滞,其“经济基础”未发生改变的背景下,无论是被动地应付医疗费用的迅猛增长还是主动地延伸自身的对医疗机构和医疗行为的影响力,都正在谋求更进一步扩大权限,对医疗机构有更强的监管力度.
医保扩权
来自上海申康医院发展中心(上海市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体)和上海市卫生局的消息都显示,上海将于2012年全面实行医保总额预付制.此前,在2010年,上海市的社区卫生怎么写作中心、全部公立二级医院和10家医院已经实行了总额预付.
通过支付方式改革,对医院和医生的诊疗行为,参保人员的就医行为都有深远的影响.“支付方式改革是下面公立医院改革的一个重要措施,将对整个改革发挥非常重要的作用.”上海市卫生局政策法规处副处长付晨说.
与此同时,上海市的基本药物招标开始从卫生系统划归到医保,“机构正在划转过程中”,原属上海市卫生局事业单位的采购机构是“他们(指医保)的事业单位了”,正式的招标工作“2012年开始”,上海市卫生局的一位副处长在2011年11月透露.“医保药物由医保招标.谁出钱,谁招标,才能节约.第一步,基本药物招标全部交给医保.”复旦大学医院管理研究所所长高解春说,“基本药物、医保药物该由医保招标；其他的药物由医疗集团和医院招标.”上海将是全国首先由医保进行药物招标的地区.
根据高解春的介绍,上海医保将通过招标实现医保药物的同城同价,同时,在医保的中标价之下,允许医疗机构通过量价挂钩与供应商二次议价,进一步压低药价.高解春主张,其间的差额用于补偿医院.他还表示,为了限制医院的行为,上海还正在计划在公立医院推行工资总额核定.
上海医保接手医保药物的招标意味着医保部门获得了药品的限价权,可以通过招标在物价部门的限价之下,进一步压低药价,这就有利于控制医保基金的支出.但并未实现完全的量价挂钩,医保的权力已经延伸至药品领域.
而在实行总额预付多年的镇江,为了控制公立医疗机构医疗总费用的增长,镇江医保部门正在谋求将总额预付的监管范围扩展至“三个目录”(《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险怎么写作设施目录》《基本医疗保险诊疗项目目录》)以外.“总额预付的总额,不仅仅指三个目录以内的医保基金,是目录内和目录外医保基金和自己个人掏的钱,一起加起来,这叫总额.”“我们下一步要进行调整,将会把目录内和目录外医保基金和个人自费合并在一起,成为总额.”镇江市人力资源和社会保障局医保处处长钱小山说.
博弈的均衡
由于药价虚高和以药养医造成的过度用药,医保始终面临着巨大的赤字压力.这些压力反过来就成为了医保平抑药价和以药养医的动力.
以上海市医保基金为例,2010年,城镇职工基本医疗保险基金支出300.08亿元,比上年增加57.31亿元,支出增幅23.6％；城镇居民基本医疗保险基金支出13.19亿元,比上年增加2.44亿元,当年基金赤字0.55亿元,由历年结余基金予以弥补,支出增幅22.7％.
而根据北京市人力资源和社会保障局(下称北京人社局)2011年10月公布的前三季度数据推算,201 1年,北京市医保基金支出则将超过355亿.支出增长幅度在20％至30％之间.
现行的按项目付费的支付方式和15％的固定药品加成率使得医生(医疗机构)趋于用高价药,多用药,造成了医疗费用的急剧增长.“为什么医药费用居高不下的问题解决不了是因为现在的政策是开药提15％,多开多提.不从根上进行改革,不成.”北京人社局副巡视员张大发说.
由于医保基金筹资水平增长空间有限,且随着参保率的逐渐饱和,基金支出的持续大幅增长实际上使得医保基金不可持续,赤字压力挥之不去.使得医保越来越倾向于使用总额预付等支付方式来控制医疗费用增长.“总额预付比较容易做,铺开速度比较快.但是其检测设医疗机构接收的病人和病种相对恒定.缺点是,一旦(病人和病种)不恒定,(医疗机构)要么限制给病人的怎么写作数量,要么推诿病人.”高解春说.
根据《卫生部关于上海市实施医疗费用合理控制工作情况的通报》(卫办医管函[2011]889号),上海的总额预付已经取得了成效：2010年,(上海)全市33家医院医疗总费用331.8亿元,同比增长15 13％,增速较上年下降7个百分点.
支付方式改革能够控制医疗费用的急剧增长,但仍不能建立不同于“大气候”的“小气候”.镇江的经验显示仅有支付方式的改革不足以控制医疗费用的增长.钱小山总结说,“医院本身有经济利益；医疗技术本身的信息不对称,医院处于绝对优势地位；因为这两个因素,仅仅有支付方式是远远不够的.”
公立医院改革迟滞,医保支付方式的“杠杆”作用处处受到掣肘.“不管怎么讲,医院和医生的经济基础没有改变,各种方法的效果都是有限的.现在为什么我们对医院调节作用很差呢一个根本的问题,就是医院后面是政府,管办不分.导致我们的总额预付实际上是一个软预算,不是硬预算.”钱小山说.
一位地方医保官员表示,医保(的监管措施)和公立医疗机构(不合理医疗费用产生)之间的博弈如同抗生素和细菌的关系,“吃一段时间可能就不灵了,就像抗生素一样,过一段时间就得换药”.
镇江的支付方式改革也经历5个阶段的政策调整,最后形成的“复合式付费方式”宛如多种药物组合在一起的“鸡尾酒疗法”,用以克制公立医院产生种种不合理医疗费用,达至某种“博弈下的均衡”.
但在镇江,当前最突出的问题却是公立医疗机构通过使用医保目录之外的医疗项目来规避医保部门的总额控制.“控制得了基金支出,没有控制费用.”钱小山说.这也是镇江医保部门寻求将总额控制延伸至医保“三个目录”之外的原因.
暴露的新问题
在实行支付方式改革之后,一些新问题会随之暴露出来.缺乏科学并评估,设计草率的医保制度有可能阻碍支付方式改革的推进.
在上海的一家三甲专科医院,每个月的最初几天都会人满为患,来配药的病人挤满了医院.“有些紧俏药品,月头2、3号就配不到了”,该院医保办的一位工作人员说.
形成如此“壮观”景象的原因在于,一些高昂的药品进入了医保目录,甚至基本药物目录.这些贵重药品的使用危及了医院的总量控制,以至于医院不得不限制或停止使用此类药品.上述专科医院医保办的一位工作人员说,“有些药我们(的医保支付总量)吃不下,纳进来,盘子就会崩掉.国家为什么把这个药纳进去也没有做经济学评估.人社部也没来过我们医院调研.”这位工作人员将由于进入医保目录而造成的配药难列为他工作中的第一大难题,排在医院推诿病人之上.
“现在有很多声音质疑,医保目录过大,尤其是在国家层面.”上海市卫生局的一位副处长说,“目录那么大,总额又这么小”,医院没有办法,“我不进这个药,我不进总可以吧.”
“(人社局的态度是)你别跟我说你不够,超了我罚你”.“矛盾哗哗地一下子全出来了”,上述专科医院医保办工作人员说.
复旦大学医院管理研究所所长高解春认为,基本医疗保险应该明确“何谓基本”,现实中,基本医疗保障制度之“基本”往往被曲解为低水平和低,而不是财政投入力所能及范围内、民众缺之不可、迫切需要的保障和怎么写作.
中国人民大学医改研究中心主任王虎峰认为,应该“科学地对药品和技术的准入进行评估”.而当前制定医保目录的过程中,缺乏科学的评估,“成本效益很差的药品和检查方法(进入医保目录)无形中极大地浪费了医疗资源”,“每样东西必须算笔账,考虑性价比.”
钱小山则认为,一方面.医疗保险应该主要集中于个人和家庭无法承受的疾病风险.但此轮医改的医保政策带有过多福利的色彩,“福利用医保支付,不符合保险学互助共济的原理,给基金造成了浪费.”