本站原创近年来,看病贵、看病难成为医改的焦点,多数医院“以药补医”的运营模式是导致这一现状的重要根源之一.为了改变这一现状,国家提出了“医药分开”的政策,即医治和用药分开,医只是医治,药不随医,降低医疗费用.国务院新近出台的《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》以及商务部的《全国药品流通行业发展规划纲要（2011-2015）》两个文件分别从推荐补偿机制改革,将公立医院补偿由怎么写作收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为怎么写作收费和财政补助两个渠道以及鼓励连锁药店积极承接医疗机构药房怎么写作和其他专业怎么写作两个方面破除“以药补医”这一核心难题.
医院药房的转型也因此成为“医药分开”最亟需解决的问题,政府及相关部门在这方面也做了大量的探索.其中以“药房托管”模式最受关注,也取得了相当的成效.“药房托管”是指医疗机构通过契约形式,在药房的所有权不发生变化的情况下,将其药房交由具有较强经营管理能力,并能够承担相应风险的医药企业进行有偿的经营和管理,明晰医院药房所有者、经营者之间的权利义务关系,保证医院药房财产保值、增值并创造社会效益和经济效益.
药房托管模式开创至今的确取得了一定的效果,模式本身也有它的可取之处,但它并不能从根本上实现“医药分开”,“药房托管”是一种过渡时期的产物.笔者将在下文分析“药房托管”实例的利弊并探析医院药房转型的对策.
1.“药房托管”模式回顾
1.1 柳州模式
2001-2006年深圳三九药业集团与广西柳州中医院等7 家医院签署药房托管合同,尝试药房托管,开辟了我国药房托管的先河,初步形成柳州模式.按照双方签订的协议,药房的所有权仍归属医院,药房行政和专业技术人员的人事关系仍保留在医院,三九药业集团负责医院药房的经营,管理、员工的考核、药事人员薪金发放,独立核算,自负盈亏,同时承担上缴医院财务的约定.三九药业集团利用自身管理和市场优势,降低了医院药房的运营成本,充分发挥了药房工作人员的工作积极性和怎么写作质量,在一定范围内降低了药价,托管试点取得了积极的效果.但是,医院管理体制与人事分配体制改革的滞后影响着药房托管的发展.由于三九药业集团自身资金链问题,柳州模式的药房托管未能在全国推行.
1.2 南京模式
2003年南京市开始试点医院药房的托管,真正形成了政府主导,集中托管的 南京模式.此后,南京药房托管新模式在全国范围内推广.南京模式在某种意义上已经超出医药分开的过渡模式,是一种试行的商业经营改革模式.南京模式发挥政府部门的主导作用,推行药房商业化运作；集中托管,提高效率,让利患者；出台药房托管用药基本目录, 约束医院和受托药品商业企业行为；构建电子信息平台,公开医药购销全过程.南京模式取得了比较好的运行成效,主要有：药品支出下降,患者获利；医院管理增强,效益提高；打破原有医药经济链,重构规范流通市场.南京模式也存在一些问题：受托药品商业企业易形成垄断； 受托药品商业企业与医疗机构间的利益链仍然存在；制度不完善,全面和深入开展托管受限.
1.3 苏州模式
2004年, 苏州市车坊、光福等4家卫生院开始试点托管.苏州模式是针对中小医疗机构而形成的探索模式,实施形式上归属药房托管的模式但不等同.苏州模式中,医疗机构保留了药房和药库的所有权和部分经营权,把经营权中的供应权和采购权移交给药品商业企业.苏州模式确立政府的主导地位；引入市场化托管模式,公平、公开竞争；出台药房托管用药基本目录,约束医院和医师用药行为.苏州模式运行的成效有：医疗机构是苏州模式药房托管的最大收益者； 托管减少了医疗机构采购和供应的繁琐事务,降低了运营成本； 苏州模式利于市场化竞争.苏州模式存在的问题有：临床用药供需矛盾；药品让利幅度小,药价降低不多；医疗机构与受托药品商业企业存在利益链.
2.“药房托管”模式存在的问题
从以上3个案例中不难发现,“药房托管”模式在一定程度上降低了药价,另据调查显示,在医院药房托管后,公立医院的就诊病人数量有了一定程度的下降,可以说在缓解“看病难,看病贵”这一问题上取得了积极的效果.然而,“药房托管”的弊端也是明显的,主要体现在以下几个方面.
2.1 药房托管导致药品供应与临床脱节,药学怎么写作质量下降
在目前药房托管的合同中,都有保证医院经济利益不受损失的条款,而托管企业出于赢利目的,在购药时并不从临床医师的用药习惯和特点出发,经常出现药品供应与临床实际需求脱节,延误患者的诊治.同时,托管企业为了控制成本,对药师的怎么写作质量下降,增加医护风险,损害了医院的形象.
2.2 灰色收入难以真正消除
药房托管从医药购销渠道中解决了部分问题,短时间内遏止了“以药养医”的现象,但真正的利益核心群体并没有随着托管而消失.反而给医生提供了更多的空间,品牌药的销声匿迹和非品牌药的增长,可能刺激新一轮的回扣竞争.处方权在医生手中的事实并没有改变,新的利益链有可能形成.
2.3 药房托管模式推广有难度
当前,药房托管主要在二级以下医院进行,这些医院效益不好,希望借此降低管理成本,从托管中获益.但在二级以下医院试行的药房托管模式未必在医院可行,这是因为医院的级别不同导致用药结构有较大的差别,加上二级以下医院药品品种相对单一,而医院的常备药通常有几千个品种,其中抢救用药、特需药品很多,这在技术上增加了药房托管的难度.但由于医院所占市场份额大,如医院不实行,则该模式的经济和社会意义将大打折扣.
2.4 药房托管可能导致“新型医药代表”的产生
虽然药房托管的目的是降低药品的,解决“看病难,看病贵”的问题,但是,由于药品的消费具有极强的专业性,因此,患者根本无法脱离对医师的依赖,托管企业为了利益的最大化,可能与医师或医院结成利益的共同体,这样托管企业就可能成为“新型医药代表”,其商业贿赂可能更方便和直接.3 结语
要使“药房托管”模式更好地实行,实现达到医药分开的平稳过渡,笔者认为必须要做到以下几点.第一,有关部门和媒体应对其予以支持,实事求是地总结和宣传试行药房托管的积极作用和成果,造成良好的外部环境和氛围.第二,要大力宣传依法行政和政企分开,避免超越职权的行政干预.第三,试行药房托管的医疗单位可考虑首先在药房改革用人和分配制度的政策,实行药房管理人员能上能下,药房职工能进能出,并使工资与绩效挂钩,使托管企业对药房有更多的管理权.第四,应该制定相关的法律法规,明确药房托管的合同性质.
正如笔者上文提到的,“药房托管”不是万能灵药,要想通过药房托管这唯一途径达到抵制和纠正医务行业不正之风,减轻患者就医负担之目的,恐怕是不够的.
要从根本上实现“医药分开”的目标就必须理解“医药分开”与“医药分家”的区别,正如卫生部部长陈竺数次在公开场合提及的,所谓医药分开,是指医药购销的利益和医院的医务人员的行为分开,而非“把药房搬到医院外面去”.
这种分开却并非易事,新一轮医改启动至今已有3年,医药分开的推进始终阻力重重.根据商务部最近在北京和上海的调研中可以发现几个关键点：1）关于社会药店能否提供一般医疗机构的常用药的担心是多余的.所有大型连锁药店的母公司都是为医疗机构包括社区卫生怎么写作中心配送药品的大型药品批发配送公司,比如医保全新大药房,其母公司是北京医药股份有限公司（下称北京医股）,北京70%的社区医疗机构用药由其配送.若成为医药分业试点药店,北京医股同时配送自己的医保全新大药房社区用药,在药品配送供给上并无任何问题.2）在药师配备方面相较于社区医疗机构,大型连锁药店的优势较为明显.据上海医药商业协会副会长曹伟荣介绍,上海已有执业药师3 000余位,普通药师9 000余位,保证试点连锁药店全天有合格药师为患者提供药师怎么写作.社区医疗机构在药师方面则明显力量不足,在上海,部分社区医疗机构还尽可能配备药师,但北京社区医疗机构几乎全无药师.3）商务部提及的对县级医院除住院和急诊药房外门诊药房交社会药房经营管理的建议,在没有配套保证的情况下会使得基层医疗机构处境艰难,北京一位社区卫生怎么写作中心主任坦言,按照北京市卫生局现行政策,社区卫生怎么写作中心已经实行药品零差率及“收支两条线”,目前社区卫生人员年收入多在67 000元至72 000元之间,医生仍在一定程度上依靠回扣增收,如果把药房剥离,将直接影响社区医生的个人收入,社区医生的工作积极性将大受打击.4）医保定点资格在社区医疗机构及药店之间的“分配不公”.在北京5 000多家药店中,医保定点药店只有100余家,而此100余家也被认为只是“名义上”的——按照北京市社保部门规定,消费者通过医保在社会药店购药,必须持有纸质医院处方,而多数医院采用电子处方形式,即便要求医院打印纸质处方,医保目录内的药品还需加盖医院的外购章,才可在药店购写.5）三甲医院以及部分二甲医院的药事怎么写作能力很强,目前药店很难与之比肩.以协和医院为例,每天处方量逾2万张,没有药店能够承接.
要真正解决好医院药房转型的问题,就必须一方面减轻患者前往药店写药的繁琐程序、大幅增加医保定点药房的数量,使药店的报销比例和二、医院甚至社区医疗机构持平.另一方面,要从调整优化医院收入结构入手,提高医药资源的合理配置和有效利用.医院应坚持用“四降一升” 的改革思路来解决医院收人补偿结构问题： 1）降低药品, 把虚高的药价大幅降下来.2）医院真正做到药物基层零差价,这样医师开药时就不会考虑经济利益,可以引导医师合理用药.3）降低大型医疗设备检查费用, 将检查费降到成本价, 杜绝医师乱开检查单. 4）降低高值医用耗材.目前一些高值医用耗材的奇高,一般人根本承受不起.“一升” 是大幅提升诊疗费, 提高医务人员的技术劳务.
笔者认为公立医院改革与医药分开实际上是不破不立的关系,只有开放医疗怎么写作市场,打破公立医院对医疗资源的垄断.通过不同的机制、岗位,形成医药间相互的制约,通过临床医师和执业药师之间相互监督和平衡,来推进合理用药.
医药分开这一政策的完全实施还任重而道远,就现阶段而言,医院和药企必须更好地完善药房托管模式,使之平稳过渡.就长远来看,要真正达到医药分开的目标,零售药房、医院、政府三方面必须共同努力完善现有机制.
（收稿日期：2012-03-20）