本站原创文章编号：1008-4355（2013）03-0101-06
收稿日期：2012-03-11
作者简介：
孙也龙（1989-）,男,江苏南京人,华东政法大学民商法学专业硕士生.
摘 要：
美国精神卫生制度的形成经历了从漠视和侵犯人权到尊重和重视人权的发展过程.然而美国现有精神卫生制度领域仍然存在着诸多问题和缺陷,特别体现在医疗怎么写作可获得性缺乏这一问题上.《中华人民共和国精神卫生法》力求在医疗怎么写作可获得性与强制住院之间达到平衡.
关 键 词 ： 美国；精神卫生制度；发展；《中华人民共和国精神卫生法》
中图分类号：
DF36
文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1008-4355.2013.02.13
美国历史上在公共精神卫生体系领域中曾存在着严重侵犯人权的问题,引起美国民众强烈不满.而这反过来也促使了美国精神卫生制度特别是精神卫生法的形成与发展.然而,在当今美国精神卫生体系中医疗怎么写作可获得性缺乏问题日益凸显,并成为美国精神卫生制度中的主要问题.同时,一些人特别是性暴力侵犯者被长期强制住院而得不到法律保护.美国精神卫生制度的发展历程启示我们,既要通过法律手段保护精神病患者的人权,更要保障其能够获得完善的医疗怎么写作.
一、美国精神卫生法的产生
(一)美国精神卫生法产生的背景
在怀亚特诉阿德霍尔特案（Wyatt v. Aderholt）中,美国联邦第五巡回上诉法院描述了在布赖斯（Bryce）精神病医院（一家位于阿拉巴马州的州立医院）中存在的不人道的状况：“病房人满为患；没有橱柜可供病人放置衣物；厕所里没有隔板.患有开放性伤口及未经有效处理的皮肤病的病人面临着感染的急迫危险,这是因为病房里存在着不洁环境,比如允许尿和粪便遗留在地板上；有证据显示在厨房和用餐地有大量昆虫.看护人员经常在没有得到医师的命令的情况下就将病人隔离起来或是进行身体上的限制.隔离间仅够摆放一张床和一个桶（作为厕所）.病人们遭受着看护人员及其他病人的暴行；证据显示有4个病人由于监管不力和暴行而死亡.”[1]
这段文字描述了一家州立精神病医院在20世纪70年代早期的环境状况.在那个年代美国的许多州立精神病医院的状况都很糟糕,人满为患,看护人员数量不足,充满暴行.精神病患者在州立精神病医院不仅无法得到良好治疗,而且长期居住在如此糟糕的环境中本身就会引起许多慢性精神疾病的症状,这些症状被称为“住院综合症”.然而州立精神病医院是当时进行精神病治疗的最主要场所.1955年,住院病人人数达到最高峰,有558922人住进了州立精神病医院[2]. 虽然有一些人被归为“自愿住院”的病人,但强制住院是病人住院的主要法律机制.一旦被关进医院,病人就会被告知除非病情好转,否则不允许出院.当时大多数州立精神病医院没有治疗项目,相反这些医院往往被当作大型仓库一样来经营.更严重的问题是,强制住院的法定标准模糊不清,允许无限期住院且不提供要求司法审查的有效途径[3].
(二)美国精神卫生法的产生过程
针对上述状况,精神卫生法在美国逐步出现了.20世纪50年代至60年始的民权运动大大丰富了关于保障弱势群体的权利不受政府权力侵犯的法学理论.运动最开始涉及的是黑人,接着是囚犯、学生、女性以及精神病患者[4].如果当初精神病人是在私立的非政府医院中进行治疗,或者如果精神病医院的状况比较人道,那么精神卫生法可能不会成为基于联邦宪法原则的民权法律的一部分.
对联邦宪法的司法适用及解释是美国法律的一项基本原则,正因为如此,美国精神卫生法是由联邦法院基于宪法原则通过一系列判例发展而来的.在民众的呼声以及民权运动的压力下,联邦法院多次裁决赋予精神病患者应有的宪法权利.例如,在著名的雷萨德诉史密特案（Lessard v. Schmidt）中,法官们决定,精神病患者在强制住院听证会上与刑事案件中的嫌犯一样都受到同等的法律保护[5].虽然对于精神病患者权利究竟产生于哪些宪法条款这个问题并未达成完全一致,但各法院一般都是依据《联邦宪法第14修正案》,该修正案禁止未经正当法律程序就剥夺公民的自由.依据《联邦宪法第14修正案》是合乎情理的,因为许多人就是被强行剥夺自由而住进州立医院的.
这条以宪法权利为基础的精神卫生法路径包括了丰富的内容.首先,由于在这些医疗法律关系中州政府实际上是医疗怎么写作的提供者,律师们抓住这一点,认为《联邦宪法第14修正案》创制了政府义务以及要求联邦法院予以强制执行的程序及实质性权利,而许多州立精神病医院的条件没有达到供人生活的最低标准,因此联邦法院要求州遵守非常细致的操作标准,改善医院条件,并要求州强制住院立法应尽力缩小可能被强制入院的病人范围.其次,只有那些可能会对自己或他人构成危险的精神病患者才能被强制住院,仅仅基于患者有精神疾病而“需要治疗”就进行强制住院是不具有宪法有效性的[6].第三,法院要求州强制住院法规定正当法律程序.刑法中一系列程序性权利被引入,包括要求听证的权利、聘请律师的权利、召唤证人的权利以及一些证据规则,如未达到可采性的一般标准的证据应予排除等.第四,法院还关注过度服药的问题,并认为联邦宪法允许被强制住院的人在一些情况下有权拒绝服用抗精神病药物.
二、美国现有精神卫生制度所存在的问题
美国每个州都有自己的精神卫生制度和精神卫生法.在美国现有精神卫生制度方面普遍存在着以下诸多问题和缺陷：
(一)缺乏医疗怎么写作可获得性
首先,在强制住院程序中设置的“危险性”标准和严格的司法介入程序影响了精神卫生医疗怎么写作的可获得性.“危险性”标准要求只有当患者对自己或他人构成紧迫危险之时,方可将其强制住院治疗.这实际上意味着即使患者遭受了严重精神疾病,只要他不愿意住院治疗并且没有对自己或他人构成危险,他就得不到精神病医院的长期治疗,直到其疾病发展到了让他可能构成紧迫危险之时,法律才能进行干预,而这时大多数患者已经病入膏肓了[7].严格的司法介入更是大大影响了患者的住院治疗.繁琐的司法程序和证据规则、法官和患者的律师对“患者自治权”的片面信仰、法官对精神病医学知识的缺乏均使患者难以被强制住院治疗.“危险性”标准和严格的司法介入使得作为民权法律的精神卫生法成为患者及其亲属寻求医疗怎么写作的严重障碍.一位美国精神病医师无奈地说,“20年前你只要指控某个人疯了就可以把他强行送进精神病院,可是现在法律走到了另一个极端,即使你知道病人以后会感激你,你也无法为他寻求到治疗”[8]. 其次,州立精神病医院的地位迅速下降,许多精神病患者大多数时间处于非住院化的环境中.非住院化趋势的早期阶段是从1960年至1980年,其焦点在于将病人从州立精神病医院中释放出来,结果就是在这些医院中的病人人数从559 000人下降到154 000人[9].通过实施社区精神卫生中心项目,美国在1965年爆发了全国性的非住院化运动,对精神病患者的民权及精神病医院的住院条件的责难加剧了这次运动.接着非住院化运动的焦点转向改善和扩展社区支持与怎么写作,并且认为仅仅有医学治疗是不够的.到20世纪90年代,各州的精神病医院被大量关闭,非住院化运动更加重视综合性的社区支持,如提供住房和工作.
第三,长期精神卫生怎么写作严重缺乏.即使通过强制住院程序也通常导致短期住院,在首次强制医学诊断之后的住院治疗不断减少[10]. 财务上的压力对长期精神卫生怎么写作的提供产生了很大影响,公共的及私人的精神卫生怎么写作提供者都在通过减少住院治疗怎么写作及院外怎么写作的期间来降低成本.存在于20世纪80年代的传统“公共精神卫生体系”在许多地方已经消失了[11]. 这个体系通常有几个核心要素,包括州精神病医院、一般医院中的精神科病房、专门为精神病患者提供的社区住房以及门诊诊所.精神病患者可以从这个体系中得到医疗怎么写作.然而,一些原因导致这个体系瓦解,包括怎么写作资金的不足、降低成本的压力以及营利机构进入以前是由非营利机构运营的怎么写作行业.该体系的瓦解导致许多患有严重精神疾病的人,特别是其中的贫困者或不享有医保的人,获得医疗怎么写作变得极其困难.
最后,司法及政治上的改变也对严重精神病患者的境遇产生了重要影响.美国联邦及州法律给予了毒品违法行为更加严厉的惩罚,而许多精神病患者往往通过吸毒来减轻精神痛苦,这就导致了成千上万的精神病患者被送进看守所和监狱.在刑事体系中的精神病人数量陡增,而在监狱中精神病患者则无法获得有效治疗.
通过分析上述特点不难看出,现今美国精神卫生制度的主要问题是精神病患者获得医疗怎么写作变得愈加困难,特别是严重缺乏长期精神卫生怎么写作,其结果就是大批精神病患者除了只能得到减轻症状的有限治疗外无法获得长期的医疗怎么写作,疾病复发率不断增加.面对这样的现状,将宪法原则作为基础的精神卫生法显然无法在新形势下发挥多少作用,相反,正如上文所述,一味强调患者在宪法上的自主权往往会在一定程度上不利于医疗怎么写作的可获得性.
(二)特殊精神病患者仍然面临不合理的强制住院问题
虽然大部分严重精神疾病患者的困难在于难以获得长期治疗,但同时也存在着相对少数的病人面临着不合理的无限期强制住院.在这些相对少数的病人中,“性暴力侵犯者”（属于精神疾病患者的一种）尤其面临着严重的法律困境.这些人在其刑期届满后还要被无限期强制住院[12]. 历史上,许多州曾立法允许对实行过性侵害的人进行强制住院.这些法律是具有治疗内容的,虽然强制住院可以是无限期.到20世纪70年代这些法律开始被冠以坏名声,部分原因是治疗被认为没有达到效果.但是,作为对野蛮的及高率的性犯罪的回应,州立法从20世纪90年代起开始采用一种新式立法,即《性暴力侵犯者法》,它被约20个州及其他一些国家采用[13].《 性暴力侵犯者法》不具有治疗性质,立法机构也明确承认了这一点.将病人强制住院而同时不给予治疗实际上意味着州利用强制住院法实行了预防性.于是,对《性暴力侵犯者法》合宪性的挑战就不可避免.但是,对于这种挑战,联邦最高法院在1997年以5对4的裁定这些法案合宪[14]. 在后来的一个案件中,联邦最高法院还认为刑事被告人可以要求的赔偿（如受到双重危险）并不适用于在性暴力侵犯者法下被强制住院的人,因为法院认为《性暴力侵犯者法》不具有惩罚性[15].
这些判决实际上给予了各州在对性暴力侵犯者进行强制住院上以巨大的自主权.在对待性暴力侵犯者方面,联邦法院用以限制州强制住院权的种种措施也被予以搁置.在性暴力侵犯者强制住院听证会中的正当法律程序也不断衰落.其中最严重的问题是在决定证据的可采性时法院把关严重不足,而同时许多专家证词常常高估了风险评估工具的科学性.总的来说,性暴力侵犯者的宪法权利受到了严重侵犯.因此,在美国,以宪法权利为基础的精神卫生法路径仍有其适用价值.
三、美国精神卫生制度的发展对我国的启示
2012年10月26日,《中华人民共和国精神卫生法》正式颁布,从而结束了我国在精神卫生领域没有全国性立法的历史.通过分析美国精神卫生制度的发展历程,我们能够更全面地认清和理解《中华人民共和国精神卫生法》,特别是其中的强制住院和医疗怎么写作可获得性的问题.
强制住院问题一直是我国精神卫生法立法过程中最具争议、最受民众关注的问题,其原因毫无疑问是最近几年我国发生了许多所谓“被精神病”的案例,这不仅涉及精神卫生法律制度,而且更触及了人权问题.广大民众强烈呼吁精神卫生法应当保障普通民众不被任意强制住院,明确强制住院的严格条件,尊重精神病患者的个人意愿,防止亲属滥用监护权.为了回应这些呼声,《中华人民共和国精神卫生法》第30条规定了两项意义重大的制度,即住院自愿原则和强制住院的“危险性”标准[16]. 住院自愿原则是指对精神障碍的住院治疗实行自愿原则.强制住院的“危险性”标准是指当就诊的严重精神障碍患者已经发生伤害自身的行为,或有伤害自身的危险,或者已经发生危害他人安全的行为,或有危害他人安全的危险时,应当对其实施住院治疗.住院自愿原则体现了对患者意愿的尊重,也能够防止患者亲属滥用监护权,使得医院不得听信亲属的一面之词就将患者强制住院,限制其自由.“危险性”标准更是表明了仅仅患有精神疾病绝不是强制住院的充分条件,只有当严重精神疾病患者已经伤害了自己或他人或者具有伤害自己或他人危险时,才能将该患者强制住院.这两项制度不仅为强制住院设置了门槛,更体现了对精神疾病患者人权的尊重.
但是,许多法律界人士所强烈倡导的司法介入程序并未被采纳.在强制住院制度中嵌入司法介入程序是想效仿美国的做法,即在决定某个患者是否应当被强制住院时,不仅要有医师的意见,而且须有司法机关介入,在程序上设置强制住院听证会,医师对患者符合强制住院标准进行举证,如须证明患者具有伤害自己或他人的危险性,而患者及其聘用的律师则对医方进行反驳,论证患者并不符合强制住院的标准,司法机关则居中对双方的陈述进行司法判定,以决定该患者是否应当被强制住院.当然,这个程序是以患者不自愿住院为前提的,因为如果患者自愿住院,是不存在强制住院的问题的.嵌入司法介入程序被认为是可以杜绝“被精神病”问题的有效方法. 然而,笔者认为《中华人民共和国精神卫生法》未采纳司法介入程序是正确和合理的.如前文所述,美国精神卫生制度最大的问题是缺乏医疗怎么写作可获得性.而美国的以宪法权利为基础的精神卫生法路径在强制住院制度中既规定了“危险性”标准又设置了司法介入程序,结果使得强制住院的门槛过高,对医疗怎么写作可获得性造成了很大的消极影响.美国也认识到了这个问题,联邦最高法院在阿丁顿诉得克萨斯一案（Addington v. Texas）中驳回了这样一种观点,即强制住院听证会应当采用与刑事案件中相同的证据标准：“排除一切合理怀疑”（美国法中的最高证据标准）[17].联邦最高法院认为强制住院在本质上并不具有惩罚性质,即“强制住院程序绝对不等同于刑事程序”,这样实际上就防止了强制住院门槛进一步提高.结果对于美国少数精神病患者,主要是性暴力侵犯者,强制住院的门槛过低,州强制住院权力被滥用,这些患者被长期强制住院而得不到法律保护.
可见,强制住院的门槛过高会不利于精神卫生医疗怎么写作的可获得性,妨碍那些真正需要治疗的严重精神病患者获得医疗怎么写作；而门槛过低则会导致任意的强制住院,侵犯患者的自主权以及人身自由,甚至会发生“被精神病”事件.针对这种情况,《中华人民共和国精神卫生法》力求在处理医疗怎么写作可获得性与强制住院之间的关系方面达到一种平衡：一方面采用“危险性”标准,防止强制住院的门槛过低,体现了对精神病患者人权的保护；另一方面,没有嵌入美国的司法介入程序,防止强制住院的门槛过高,体现了对医疗怎么写作可获得性的保障.
总之,美国精神卫生制度的发展启示我们,在努力杜绝任意滥用强制住院和“被精神病”现象的同时,必须要重视精神卫生医疗怎么写作的可获得性.美国的非住院化浪潮使得各州精神病医院大量关闭,同时社区精神卫生怎么写作也受困于资金不足、管理不善,这样使得精神病患者难以获得有效和长期的治疗,甚至导致大量精神病患者流落街头或者被刑事.笔者认为,在精神卫生制度实施过程中,我国应汲取美国的经验教训,注重加强社区医疗怎么写作和住院治疗双重建设,实现同步发展：一方面须加强社区精神卫生怎么写作建设,为那些患有轻度精神疾病的患者提供完善怎么写作；另一方面,对于患有严重精神疾病或有暴力倾向的患者则应为其提供全面、长期的住院治疗怎么写作.
elopment of American Mental Health System： And an Analysis on the New Mental Health Law of PRCSUN Yelong
（Graduate School, East China University of Political Science and Law, Shanghai 200042, China）
Abstract：
The American mental health system has undergone a tranormation from ignoring and violating human rights to respecting and valuing human rights. However, there are still many a defects in the existing American mental health system. The inadequacy of access to medical service is a conspicuous problem. The Mental Health Law of PRC aims at balancing the accessibility of medical service and pulsory hospitalization.
Key Words： America； mental health system； development； the Mental Health Law of PRC
本文责任编辑：林士平