本站原创【关 键 词 】心肌梗死心绞痛
中图分类号:R542.22 文献标识码:C 文章编号:1005-0515(2010)08-362-02
1病历摘 要
例1:患者女,75岁,因心前区不适,恶心、呕吐2h于2008年6月13日入院.病人于入院前2h始,无诱因出现心前区不适,伴有恶心、呕吐,呕吐物为(浅黄褐色―服用中药后)胃内容物,轻度气短,全身不适,在家中含服速效救心丸后症状未见缓解来院.既往2年前因胸痛在沈阳陆院确诊为“冠心病,心肌梗塞”,检查后以“冠心病”收心内科.入院后查体:T35.5℃,P80次/min,R18次/min,Bp130/90mmHg.神清语明,慢性病容,表情痛苦,颈静脉无怒张.双肺未闻及干、湿性罗音.心界无扩大,心率80次/min,心音钝,心律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹软无压痛.四肢活动自如.入院后查心电图:Ⅱ、Ⅲ、F呈Qr型,ST段抬高0.1Mv,T波双向,胸前导联V 2～V6ST段水平下移0.1mV.心肌酶谱:CK890U/L,CK―MB652U/L,AST208U/L.临床诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性下壁心肌梗塞,心功能2级,予以尿激酶静脉溶栓,肝素抗凝,油扩张冠状动脉后症状缓解.但病人入院后第3天开始出现心前区不适,周身不适,尤其四肢有麻木,呈放电感,以下肢为重.立刻提检心电图示V 2～V6ST段明显下移加深,分析是心绞痛发作,给予罂栗碱肌注后上述症状缓解.上述症状住院期间多次发作,发作前后做心电图均有动态改变,发作当时予以罂栗碱肌注或油含服均能缓解,确定为心肌梗死后心绞痛.后经油持续静点24h,后改为消心痛口服,疼痛未发作,缓解出院.
例2:患者男,59岁,因前胸闷痛、气短3h于2008年9月2日入院.入院前3h在劳动时出现持续性前胸闷痛、气短,开始是胸骨后上部痛,后为全胸痛,伴有恶心、呕吐、多汗,自服救心丸,静点参脉不见好转,急诊来院.1年前因言语略笨,双手无力,检查发现高血压,脑梗死、脑出血在我院经住院治疗治愈出院.门诊查心电图: V 3～V6T波低平,以“冠心病,心绞痛”收心内科.入院后查体:Bp130/100mmHg,P65次/min,T36.5℃,R20次/min,慢性病容,烦躁、发绀,无项强.双肺呼吸音粗.心界向左扩大,心率65次/min,律齐,心音弱,未闻及杂音.腹无压痛.入院诊断:冠心病并高血压心脏病,急性冠脉综合症.心功能Ⅱ级.高血压病2级,高血压脑出血、脑梗死后遗症.当时给予改善心肌供血,抗凝、调节血压治疗,病人症状缓解,入睡.但病人入院当晚0:30先后出现胸痛,后腰部、右肩部剧痛,疼痛难忍,成断肢样痛.疼痛稍缓解后查心电示Ⅰ、L、V 2～V6ST段下移约0.1～0.15mV,频发室性早波,呈二联律,甚偶有成对室早,怀疑再次心绞痛发作,予以油,利多卡因后病人症状缓解.入院第2天查心肌酶谱:CK585U/L,CK―MB209U/L,AST79U/L,结合心电图动态变化,明确诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性心内膜下心肌梗死,心功能Ⅱ级.高血压病2级,高血压脑出血、脑梗死后遗症.病人于入院第2天下午亦出现四肢关节剧痛,予以罂栗碱肌注缓解.但病人于入院第2天晚20:00在床上小便时,突然呼吸、心跳骤停,经抢救无效,病人临床死亡.
2.讨论
心肌梗死后心绞痛一般认为是梗死灶周围存活的心肌供血不足所致,此2例,1例为急性心肌梗死明确诊断后,1例为胸痛缓解后,但从病程分析都为心肌梗死后心绞痛.第1例病人仅表现为心前区轻度不适,而周身不适,尤其四肢有麻木,有放电感更为明显,第2例则表现胸痛,后腰部、右肩部剧痛,疼痛难忍,成断肢样痛,完全掩盖了胸痛.如不是及时提检心电图示ST段下移加深,提示心肌缺血,结合既往有心脑血管病史及入院表现,强烈的关节不适,很容易引起医生视线转移,误诊为关节病变.而典型的心绞痛、心肌梗死疼痛常表现为胸骨体中段或上段之后压迫感、发闷或紧缩感,也可为烧灼感,有手掌大小,常放散至左肩、左臂内侧,达无名指和小指,或至颈、咽或下颌.此2例病人发作时腰痛、肩痛、四肢痛更突出,完全掩盖了胸部症状,很容易误认为是骨关节病变,故需要临床医生在分析此类问题时一定要全面考虑,抓住主要矛盾,注意此类表现不典型的心绞痛,及时采集客观依据,防止漏诊、误诊.