本站原创摘 要 ：医院要在保障医保患者医疗需求的前提下规范医疗行为,控制医保费用,合理用药,限制贵重药品、控制高值耗材的使用,强化考核,减轻医保患者的人均负担,保证医院正常经济运行.
关 键 词 ：定点医疗机构 医保 用药 耗材
一、加强医保政策宣传培训,做到人人知晓
一是围绕社保政策变化,多形式做好新政策的宣传与学习.充分利用办公会、科主任会、医院信息办公平台、多媒体触摸屏等渠道宣传、学习医保政策.二是进行多层次的培训,对每年新职工进行全面简要医保政策培训、一站式怎么写作中心、挂号处、住院处等岗位进行新出台政策培训.三是医保办对问题较为突出的科室直接进行辅导,组织全科医生单独学习医保新政策.
二、合理用药,控制辅助用药及贵重药物的使用
1.医保病人门诊用药的管理.一是医保门诊病人就诊开药,医生要在门诊病历卡上作记录.每次开药前要查看上次病历记录,避免重复、累积开药.每人次单张处方药量严格控制在：急性病3-5天；慢性病7-14天；十二种慢性病一个月以内.二是严格执行离休老干部代配药制度,为持有老干部代配药证的家属来配药,按照指定医院配药.如为非指定医院病人配药,发生的药费由开药医生承担.三是禁止离休老干部医保卡开眼镜及检测牙,由收费处人员把关,有违规情况退回处方,责成开方医生改正.
2.医保病人住院用药管理.一是严格控制出院带药.医保病人在出院时原则上只允许带与本次住院疾病相符的药.药量控制在半个月内,药费总额不得超过250元,由中心药房负责把关,如超量需经医务科审批同意.二是控制贵重药品的使用.单支超过300元,要经过医保办审批.并与药剂科联合起来做到从源头上控制,确保控制贵重药品制度的落实.三是制定并考核科室医保住院病人均次药费、药比,以均次药费的绝对值考核.
三、严格控制高值植入性材料及一次性卫生材料的使用
第一,根据社保低水平、广履盖的原则,医保病人使用一次性耗材需遵循低价、少用或不用的原则.原则上医保病人只能使用国产材料.如病人单方面选择使用进口材料需全自费.第二,凡一次住院使用超过5000元以上的一次性耗材,必须先经过医保办及分管院长的审批,同意后才能使用.急诊手术,第二天补办审批手续.如未经审批使用5000元以上耗材,材料费由床位医生承担.第三,手术室护士协同医保办负责对医保手术病人使用一次性耗材的监管.择期手术病人如手术当天术前尚未有使用一次性材料的审批单,手术护士有权拒接病人进手术室.第四,住院参保病人严格控制使用非药字号外用药品,如骨伤愈膜、泰宝痛、德莫林粉剂等.第五,出院时严禁开一次性耗材带回家,如导尿管、尿袋、血糖试纸等.第六,医保病人置入性材料不计入科室绩效收入.
四、遵守医保协议,规范医疗行为
1.禁止冒名医保病人住院.一是在医保病人挂号、门诊医生接诊时应核对“人、证、卡”,杜绝未见病人就开住院通知单.床位医生对新入院的参保病人,应再次核对.二是内科病人住院时未带医保门诊病历及医保卡,补卡时需先经床位医生在医保门诊病历上补记门诊记录后,凭记录好的医保门诊病历到住院处补录医保卡.
2.掌握医保病人收治标准,把好收住关.一是对外伤病人一律先自费入院,凭门诊病历到医保办审核后决定是否用医保卡.对外伤病人医生应写明受伤原因、时间、地点.工伤、车祸、斗殴禁止用医保卡住院结算.二是医保办不定期抽查外伤病人用卡情况.对违规使用医保卡的相关人员要承担相应的责任.三是禁止人情住院,一经查实与床位医生绩效挂钩.
3.控制自理费用,减轻医保病人负担.未经医保病人同意,不准使用全自费药品及其它全自费项目.如必须使用,需征得病人或家属同意并签字,床位医生开出处方,由病人或家属亲自到住院处另行交费.
五、缩短平均住院日,减少人均负担
根据医管中心要求,合理分配各临床科室平均住院日指标,为鼓励科室减少平均住院日,对达标科室予每出院病人奖励50元,不达标科室扣管理分.
六、做好医保数据的收集、分析、监控、考核
医保办每十天、每月汇总科室、医生组、每个病人费用情况,公布在医院信息平台上,让科主任及医生及时了解医保病人医疗费用、结构,以调整应对措施.医保办随时查看医保患者病历及用药,有针对性提出改正措施.
七、强化考核,责任到人
第一,医保病人住院费用统计到医疗小组或医生个人,以便于各科室的管理与分配考核.第二,医保费用超支部分不作科室收入.总费用超,药费超,则超标药费全额扣奖.超总额年终扣管理分.不合理用药按实扣奖.人均药费超标按10%扣奖.第三,因收治标准不严而造成的社保扣款与科室挂钩.被社保扣款每1000元扣0.1分,投拆到本院扣0.1分/次,投拆到社保扣1分/次,冒名住院或弄虚作检测出具疾病证明扣2分/次,其它不按规定执行的扣0.1分/次.