本站原创【中图分类号】R758 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2011)11－0115－01
髋关节置换术或一例双侧髋关节置换术后并发肺栓塞全髋关节置换术是用人造髋关节置换所有或部分髋关节以重建关节运动功能的一种修复手术［1］.此类手术主要用于老龄人.在当今社会,人口老龄化趋势日益加剧,股骨颈骨折（病理性或外伤性）的老年病人行人工髋关节置换或全髋关节置换术的机率也大大增高.此类手术优点是术后过节活动好,下床早.但是多为老年人,手术风险大,并发症多.
2011年4月我科收治一例双侧股骨颈骨折,并高血压和糖尿病患者,行双侧髋关节置换术后第3天并发肺栓塞,第8天并发左侧髋关节再次脱位,经过一系列的治疗和护理,并再次行手术治疗,患者50余天后治愈出院,现对其护理体会总结如下：
1.病例介绍
患者：女 ,76岁,2011年4月17日18时30分因跌倒后伴双下肢活动障碍6小时收住院,一般情况稍差,神清.x片示：“双下肢股骨颈骨折”,查空腹血糖为9.4mol/L,血压为150/100mmHg.心电图示：心电轴左偏.肝肾功能正常,双下肢肢端血运可,即给双下肢皮牵引,留置导尿,口服波依定:5mg,1次/天,测血压：3次/天,诺和灵胰岛素注射,并密切观察血糖变化,测空腹及三餐后2小时血糖,根据血糖值变化报告医生,调整胰岛素用量,2周后血糖值降至正常.4月26日行双侧髋关节置换术,手术顺利,术后第4天（4月30）,患者出现患肢肿胀厉害,疼痛难忍,咳嗽咳痰,痰中带血,呼吸、心率都增快,急查X片示：双侧胸腔少量积液,CT示：右肺动脉干远端及右肺上动脉、双肺下动脉多发血栓形成,双侧胸腔积液.立即行抗血栓治疗,加强止血,口服华法令：2.5mg,qd；肌肉注射低分子肝素钙：4100u,q12h.5月2日复查：积液消失,症状缓解,患肢肿胀减轻.术后第12天,查房时发现患者左侧肢体比右侧肢体缩短2.5cm,立即复查片x示：“左侧人工股骨头滑脱”,患者发生左侧髋关节脱位,即行再次手术,术后专人护理,正确翻身及康复训练指导,穿“丁”字鞋固定及相应输血输白蛋白等支持治疗,患者病情逐渐好转,共住院55天后治愈出院.
2.术前护理
（1）心理护理：患者年龄较大,体质差,中度重听,医从性差,要做好心理辅导,让患者了解手术过程,耐心讲解相关知识,可能发生的并发症以及自身状况,消除患者紧张、焦虑及恐惧心理,使患者做到有良好的医从性,主动配合医务人员进行各种操作,取得患者及家属的配合,减轻患者的心理负担.
（2）有效控制并存的内科疾病：使用胰岛素控制调节血糖期间严密监测血糖及尿糖变化,测空腹及三餐后2小时血糖,并根据血糖值变化情况报告医生执行医嘱调节胰岛素用量.口服波依定降压药调节血压期间,早中晚测血压严密观察患者有无异常与不适.因患者患糖尿病数年,体质差,应做好饮食指导,给高蛋白、高维生素、易消化饮食外,适当从静脉补充营养（输入氨基酸、白蛋白、脂肪乳等）,提高体质,尽快进行手术.
3.术后护理
（1）严密监测生命体征变化：因患者年龄大,双侧髋关节同时手术,创伤大,失血多,应密切观察患者的意识、血压、脉搏及血氧饱和度变化,严格控制输血输液速度,防止低血容量性休克的发生.
（2）保持切口负压引流管的通畅,观察伤口渗血情况,若出血量24小时>500ml或引流袋内血量骤然增多,均应报告医生立即处理.
（3）按常规对留置尿管进行护理,防止发生泌尿系统感染.
（4）皮肤护理：每2小时协助指导做抬臀运动,进行受压部位皮肤清洁,用红花酒精按摩,增加局部血液循环,也可定时减轻骶尾部皮肤压力,防止压疮的发生.
（5）鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、雾化吸入,防止坠积性肺炎的发生,观察咳嗽、咳痰及痰中是否带血、痰的颜色.
4.并发症的护理
（1）深静脉栓塞、肺栓塞的护理：髋关节置换术后血栓发生率为40%-70%,术后1-4天是发生深静脉血栓的高峰期,其主要症状是肺栓塞,为最常见致死的原因［2］.患者术后遵医嘱正确使用抗凝剂,低分子肝素钙肌注（q12h）,华法令口服,术后当天给弹力绑带包扎下肢,也要避免在双下肢进行静脉穿刺.因术后患者精神差,没有立即开始康复训练,没有尽早开始对患者进行功能锻炼,术后第3天才开始对双下肢行气压泵治疗,以及按摩双下肢,对双下肢各肌群的舒展收缩运动和踝关节活动等.发现患者双下肢足背肿胀严重,患肢疼痛厉害.第4天患者出现咳嗽、咳痰及痰中带鲜血,发生肺栓塞,立即对症止血加强抗凝治疗,并密切观察血氧饱和度（保持其在90%以上）,给予面罩吸氧等.观察患者咳血痰等病情变化情况.术后第6天,痰中带血消失,患肢疼痛、肿胀减轻,各项体查正常.
（2）左侧髋关节再脱位的护理：术后第8天,查房时发现患者左侧肢体较右侧肢体缩短约2.5cm,发生了左侧髋关节再脱位.脱位是人工髋关节置换术的主要并发症之一,常常延长术后康复时间,也是造成人工髋关节置换术失败的主要原因之一［3］因患者发生肺栓塞后,患者家属协助翻身时,翻身角度过大（不能超过30度）所致,护理中应反复交代家属以避免侧卧位.患肢保持外展15°-30°中立位,在双大腿之间安放一软垫,保持双下肢分开,禁止内收内旋动作,要“丁”字鞋,“丁”字鞋使膝关节及足趾总是朝上.平卧时,不能让手术侧的下肢外旋,不能伸直膝关节,抬起动作要小,小心移腿.翻身时逐渐加大运动强度,不能操之过急,强度标准以不引起疼痛为宜,逐步恢复髋关节功能.总之术后功能锻炼要遵守屈髋不要超过90°,即遵守90°原则,一般来说,70°以内为最安全范围,该原则始终贯穿整个功能锻炼过程.
5.小结
双侧髋关节置换术虽有为病人节约时间及经济等优点,但因病人年纪大、创伤大、手术时间长、失血量多、易出现低些容量性休克、深静脉栓塞和关节脱位等并发症,加之病人合并高血压和糖尿病,血液粘滞度增加,同时也增加了形成血栓的危险因素,髋关节置换术后深静脉栓塞高发期是术后1-4天［4］.该患者肺栓塞是在此期间发生的,所以在护理中应密切观察术后生命体征及病情变化.早发现早治疗,全方位做好术前各项准备,术后及早开始压力泵使用、功能锻炼,预防血栓形成的治疗,才能降低深静脉血栓引起的死亡率.应加强与患者及家属的沟通,正确的做到体位护理,有针对性预防和控制并发症及做适宜的康复训练等,才能保证双侧人工髋关节同期置换的成功,以上是通过护理此例病人得到的启示和经验总结.